克罗恩病的主要治疗药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂。采取治疗前一定要对病情进行全面评估，认真检查有无全身或局部感染，向患者详细解释方案的效益和风险，在与患者充分交流并取得合作之后实施，在治疗过程中根据对治疗的反应和对药物的耐受情况随时调整治疗方案。目前采用的方案主要有升阶梯治疗和降阶梯治疗方案。

       升阶梯治疗方案

      1.轻度活动期克罗恩病的治疗

      5-氨基水杨酸类药物可用于轻度结肠型克罗恩病患者，对于拒绝接受激素或者免疫抑制剂的中度回结肠克罗恩病患者也可以尝试使用，但一定要注意定期评估复查，如果效果欠佳，应及时更换或升级治疗。病变局限在回肠末端、回盲部或升结肠者，布地奈德疗效优于美沙拉嗪。对上述治疗无效的轻度活动期患者按中度活动期克罗恩病处理。

      2.中度活动期克罗恩病的治疗

       激素是最常用的治疗药物。病变局限于回盲部者，可考虑应用布地奈德，但疗效不如全身作用激素。糖皮质激素是中度以上克罗恩病患者诱导缓解治疗的一线药物，但需要注意以下几点：①激素仅作为诱导缓解药物，药物总疗程一般不超过3个月，不能作为维持缓解用药。起始剂量为0.75mg-1mg/kg/天，起效后逐渐减停。②严密监测在激素服用过程中的各种不良反应，不能耐受的需要尽快减停。③并不是所有患者都适用激素治疗，要注意患者是否合并基础疾病(高血压、糖尿病、严重骨质疏松等)，掌握药物使用适应证。

       激素无效或激素依赖时加用硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤。这类免疫抑制剂对诱导活动期克罗恩病缓解与激素有协同作用，但起效慢，硫唑嘌呤用药12-16周后才达到最大疗效。对于有生育要求的患者，不能使用甲氨喋呤。使用硫唑嘌呤出现不良反应的患者换用6-巯基嘌呤，部分患者可以耐受。硫嘌呤类药物治疗无效或不能耐受者，可考虑换用甲氨蝶呤。

       生物制剂：抗TNF-α单克隆抗体用于激素和上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者或不能耐受上述药物治疗者，英夫利西单克隆抗体是我国目前批准用于克罗恩治疗的生物制剂中使用最多的。其治疗的使用剂量为5-10mg/kg/天，疗程为0、2、6周，以后每8周使用1次。药物起效快，既可以作为诱导缓解药物，又可以作为维持缓解药物长期使用。其不良反应主要有过敏、皮肤改变及机会感染，长期使用要监测药物浓度及抗抗体产生，警惕继发性失效。

       对传统治疗效果不佳及英夫利昔失效或不耐受的中重度成年克罗恩病患者可用阿达木单抗诱导和维持缓解。

       沙利度胺：沙利度胺对儿童及成人难治性克罗恩病有效，可用于无条件使用抗TNF-α单克隆抗体者。其起始剂量建议75 mg/d或以上。
       3.重度活动期CD的治疗

       重度患者病情严重，并发症多，手术率和病死率高，应及早采取积极有效的措施处理。全身作用激素口服或静脉给药，剂量相当于0.75-1mg/kg/日的泼尼松。对于抗TNF-α单克隆抗体，视情况可在激素无效时应用，也可以开始就使用。激素或传统治疗无效者可考虑手术治疗。手术指征和手术时机的掌握应从治疗开始就与外科医师密切配合，共同商讨。外科治疗的目的是缓解药物无法控制的症状，去除并发症（肠梗阻、肠皮瘘或内瘘，腹腔或腹膜后脓肿等）。术前合并感染是手术并发症的独立风险因素。因此在手术前应明确感染部位，充分引流，清除感染后再进行确定性手术。

       降阶梯治疗方案

       克罗恩病降阶梯治疗始于2000年，又称早期积极治疗，是指不必经过“升阶梯治疗”阶段，活动期诱导缓解的治疗初始就给予更强的药物。主要包括两种选择：激素联合免疫抑制剂或直接予抗TNF-α单克隆抗体(单独应用或与硫唑嘌呤联用)。

       对哪些患者需要早期积极治疗，取决于对患者预后的估计。建议对于“病情难以控制”的患者采用此方案。“病情难以控制”的高危因素包括：合并肛周病变、广泛性病变(病变累及肠段累计>100 cm)、食管胃十二指肠病变、发病年龄小、首次发病即需要激素治疗等。对于有2个或以上高危因素的患者应在开始治疗时就考虑给予早期积极治疗；从以往治疗经验看，接受过激素治疗而复发频繁(一般指每年复发≥2次)的患者亦宜考虑给予更积极的治疗。还有一些患者有严重肠道病变、肠道深溃疡、合并其他肠外表现，部分术后有高危复发因素特别是既往免疫抑制剂治疗失败的患者，也要根据患者个体情况给予早期生物制剂治疗。

       对有使用生物制剂适应证的患者在治疗前进行严格筛查，活动性感染患者需感染控制后使用，特别是若存在脓肿，需要充分引流后才考虑使用。一些潜伏感染(如结核、乙型肝炎病毒或人类免疫缺陷病毒感染者)需排除或者治疗后再使用生物制剂。如有活疫苗接种病史，建议接种3个月后使用。有恶性肿瘤、淋巴增生障碍、重度充血性心力衰竭、神经脱髓鞘病变等病史患者不推荐使用抗TNF-α制剂。由于早期克罗恩病治疗有争议，加上生物制剂与免疫抑制剂的使用存在治疗风险，且费用昂贵。因此，除了分析早期治疗的有效性外，还需评估其安全性与经济效益，权衡利弊。

参考文献：

1.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018)，中华炎性肠病杂志，2018,2(3):173-190.

2.朱维铭.克罗恩病并发症外科治疗的基本原则及目标.中华消化外科杂志，2016,15(12):1146-1149.

3.欧阳春晖.克罗恩病的治疗药物以及单药与联合治疗的抉择. 实用药物与临床，2019,22(6):566-568.