放射治疗通常是在明确肿瘤病理后，采用6-10MV直线加速器，常规分次，择机进行，立体定向放疗（SRT）不适用于脑胶质瘤的初治。

1.高级别脑胶质瘤
手术是基础治疗，放/化疗等是不可或缺的重要治疗手段，高级别胶质瘤术后放疗可以取得显著的生存获益（1级证据）。

（1）放疗时机
高级别胶质瘤生存时间与放疗开始时间密切相关，术后早期放疗能有效延长高级别胶质瘤患者的生存期，强烈推荐术后尽早（手术后2-6周）开始放疗（2级证据）。

（2）放疗技术
推荐采用三维适形（3D-CRT）或适形调强技术（IMRT），常规分次，适形放疗技术可提高靶区剂量的覆盖率、适形度及对正常组织保护，缩小不必要的照射体积，降低晚期并发症发生率（2级证据），放疗前图像验证（CBCT或EPID）是放疗质控不可缺少的环节。

（3）放疗剂量
推荐放射治疗照射总剂量为54-60Gy，1.8-2.0Gy/次，分割30-33次，每日1次，肿瘤体积较大和（或）位于重要功能区及WHOIII级间变性胶质瘤，可适当降低照射总剂量（1级证据）。尽管3D-CRT或IMRT具有提高靶区适形度、减少正常组织受量，最大限度地缩小照射体积，能够给予靶区更高的放疗剂量，但提高剂量后的疗效尚未得到证实，盲目提高照射总剂量或提高分次量，应十分慎重。

（4）靶区确定
高级别胶质瘤放疗靶区争议至今，其焦点主要是最初的临床靶区（CTV）是否需要包括瘤周的水肿区，美国肿瘤放射治疗协会（RTOG）推荐CTV1需包括瘤周水肿区外2cm区域，给予46Gy，缩野后CTV2需在大体肿瘤靶区（GTV）外扩2cm，剂量增至60Gy。2018年美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐MRT1增强或T2/FLAR异常信号为GTV，外扩1-2cm形成WHOIII级胶质瘤的CTV，而外扩2-2.5cm形成GBM的CTV。CTV外扩3-5mm形成PTV；而T2/FLAR显示的水肿区建议包括在一程的CTV1中（46Gy/23f），二程增量区（Boost：14Gy/7f）应仅仅包括残余肿瘤或术后瘤腔外扩2.0cm形成的CTV2。II期临床试验证实包或不包水肿区在肿瘤控制和生存期上无明显差异，欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）推荐的CTV设定并不强调一定要包括所有瘤周水肿区。

靶区勾画原则是在安全的前提下，尽可能保证肿瘤达到60Gy的照射剂量，应参考术前、术后MRI，正确区分术后肿瘤残存与术后改变，在临床实践中，医师应根据靶区位置、体积、患者年龄、KPS评分等因素综合考虑，灵活运用以上关于靶区设定的建议，平衡照射剂量、体积与放射性损伤之间的关系。

（5）联合放化疗
放疗和TMZ同步应用：
①GBM：强烈推荐成人初治者放疗联合TMZ（75mg/m2）同步化疗，并随后６个周期TMZ辅助化疗，在放疗中和放疗后应用TMZ，显著延长患者生存期（1级证据），这一协同作用在MGMT启动子区甲基化患者中最为明显（2级证据）。

②间变性脑胶质瘤：对于存在1p/19q联合缺失的患者对化疗和放疗更敏感（1级证据），放疗联合PCV化疗是一线治疗方案（1级证据），目前TMZ对WHOⅢ级肿瘤的治疗初步显示疗效（2级证据），而且副反应更少。研究TMZ、放疗、1p/19q联合缺失三者关系的２项大型临床随机试验正在进行中，中期结果显示：对于无1p/19q联合缺失者，放疗联合12个周期TMZ化疗，显著改善患者生存期。IDH和TERT启动子区突变与预后密切相关，IDH野生型伴或不伴TERT启动子区突变患者，临床预后最差，应加强放化疗强度，在WHOII级胶质瘤中也同样存在这样的现象。

间变性胶质瘤放疗应根据患者具体情况，包括一般状态、分子生物学标记和治疗需求等采用个体化治疗策略，治疗选择包括术后单纯放疗、放疗结合TMZ同步和（或）辅助化疗等。

2.低级别脑胶质瘤
低级别胶质瘤术后放疗适应证、最佳时机、放疗剂量等一直存在争议，目前通常根据患者预后风险高低来制订治疗策略。

（1）危险因素：年龄≥40岁、肿瘤未全切除，肿瘤体积大，术前神经功能缺损，IDH野生型等是预后不良因素。对于肿瘤未全切除或年龄≥40岁的患者，推荐积极行早期放疗和（或）化疗。年龄<40岁且肿瘤全切除的患者，可以选择密切观察，肿瘤进展后再治疗。

（2）放疗剂量：强烈推荐低级别胶质瘤放疗的总剂量为45-54Gy，但这个剂量是否适合IDH野生型低级别胶质瘤患者还未知，推荐分次剂量1.8-2.0Gy（1级证据）。分次剂量超过2Gy会增加发生远期认知障碍的风险（2级证据）。

（3）靶区确定：GTV主要是根据手术前后MRIT2/FLAIR异常信号区域，正确区分肿瘤残留和术后改变，推荐以GTV外扩1-2cm作为低级别胶质瘤的CTV。

3.室管膜肿瘤
手术是室管膜肿瘤首选治疗方法，室管膜肿瘤全切后多数学者主张无需辅助治疗，部分切除的室管膜瘤和间变性室管膜瘤是放疗适应症（3级证据）。而对放疗后短期复发或年幼不宜行放疗者，选择化疗作为辅助治疗，但疗效并不确定。

室管膜肿瘤术后三周，需行全脑全脊髓MRI和脑脊液脱落细胞学检查，无脑或脊髓肿瘤播散证据者，局部放疗，反之则推荐全脑全脊髓放疗（3级证据）。

局部放疗：根据术前和术后MRI确定肿瘤局部照射范围，通常采用增强T1像或FLAIR/T2加权像上异常信号为GTV，CTV为GTV外放1-2cm，每日分割1.8-2.0Gy，颅内肿瘤总剂量为54-59.4Gy，脊髓区肿瘤剂量45Gy，如果肿瘤位于脊髓圆锥以下时，总剂量可以提高至60Gy。

全脑全脊髓放疗：全脑包括硬脑膜以内的区域，全脊髓上起第一颈髓、下至尾椎硬膜囊，全脑全脊髓照射总剂量36Gy，1.8-2.0Gy/次，后续颅内病灶区缩野局部追加剂量至54-59.4Gy，脊髓病灶区追加剂量至45Gy。

4.复发脑胶质瘤
评估复发脑胶质瘤再放疗的安全性时，应该充分考虑肿瘤的位置及大小。由于复发前多接受过放射治疗，对于复发的较小病灶回顾性研究多采用立体定向放射外科治疗（SRS）或低分割SRT技术，而对于传统的分割放疗研究多集中在体积相对较大的复发病灶，应充分考虑脑组织的耐受性和放射性脑坏死的发生风险。放疗联合药物治疗可推荐贝伐珠单抗及TMZ，联合治疗能够延长部分患者的PFS和OS。

5.放射性脑损伤
放疗对脑组织损伤依据发生的时间和临床表现划分为三种不同类型：急性（放疗后6周内发生）、亚急性（放疗后6周至6个月发生）和晚期（放疗后数月至数年）。

（1）急性和亚急性放射损伤
急性和亚急性放射损伤可能为血管扩张、血脑屏障受损和水肿所致。急性损伤表现为颅高压征象，如恶心、呕吐、头痛和嗜睡等。通常是短暂而且可逆，应用皮质类固醇可以缓解症状。有时可以在MRI表现出弥漫性水肿。亚急性放射性脑损伤表现为嗜睡和疲劳，通常可在数周内自愈，必要时予以皮质类固醇类药物治疗以控制症状。

（2）晚期放射损伤
晚期放射反应常常是进行性和不可逆的，包括白质脑病、放射性坏死和其他各种病变（多为血管性病变）。放疗的总剂量、分割剂量等与白质脑病的发生直接相关。非治疗相关因素包括一些使血管性损伤易感性增加的伴随疾病，如糖尿病、高血压及高龄等，均可使白质脑病的发生率增加。同步化疗也是另外一个危险因素。脑胶质瘤TMZ同步放化疗后假性进展发生率明显增高，其本质就是早期放射性坏死。放疗最严重的晚期反应是放射性坏死，发生率约为3%-24%。放疗后3年是出现的高峰。放射性坏死的临床表现与肿瘤复发相似，如初始症状的再次出现，原有的神经功能障碍恶化和影像学上出现进展的，不可逆的强化病灶，其周围有相关水肿。减少放射损伤根本在于预防，合理规划照射总剂量，分次量及合适的靶区体积可有效减少放射性坏死发生率。