患者男，30岁，体检发现右侧肺尖椎旁占位，直径约4cm（乒乓球大小），考虑神经源性肿瘤。

术前磁共振：

术前讨论及问题：

1、单纯经后路手术，能否完全切除最外侧的肿瘤？

2、如果单纯经胸腔手术，肿瘤根部位于椎间孔内，可能会有残留，难以根除肿瘤。

3、后路联合侧方经胸腔入路，可以切除肿瘤。但是，需要做两个手术切口，增加创伤；而且术中需要更换身位，增加手术时间。

手术方案：

利用内镜辅助，经后路行椎旁肿瘤切除。同时联系好胸外科，如果肿瘤外侧部分无法切除，做好经胸腔切除残余肿瘤的补救准备。

手术经过：

1、充分暴露右侧椎旁间隙，显露胸2、3椎间孔和胸肋关节，切除部分椎弓根和胸肋关节，形成2*2cm骨窗。

2、显微镜结合内镜，利用胸膜外间隙行肿瘤切除；镜下全切肿瘤及其包膜，胸膜未破损。

3、椎板复位，常规关闭切口。

术中照片：椎旁骨窗约2*2cm 

内镜下操作照片：

切除的肿瘤：

术后情况：

术后患者四肢肌力V级，无明显躯体感觉障碍，复查磁共振示肿瘤切除彻底。

术后磁共振：

 T1增强

手术体会：

1、在内镜的辅助下，单纯经后路切除椎旁大型肿瘤，在技术上可行。当肿瘤内部充分掏空以后，胸膜回弹，会将外侧的肿瘤移向内侧，借此可以在直视下切除肿瘤包膜，并完整保留胸膜。

2、该入路的优点是不经胸腔，避免了术中改变身位和胸部另做切口，术后也不需行胸腔闭式引流，减少了手术创伤。

3、缺点是较为耗时（镜下时间约4.5小时），切除肿瘤外侧部分时较为困难，需要使用角度镜和成角器械。并且，能否全切受肿瘤大小、质地、血供、黏连程度的影响。因此，仍需要慎重选择病例，并提前联系好胸外科做好补救准备。