急性肺栓塞: 经皮机械血栓切除术 PK 导管定向溶栓

——米国大型管理数据库: 对比分析显示，对于急性肺栓塞，经皮机械血栓切除术优于导管定向溶栓

一项倾向匹配评分分析表明，在诊断为急性肺栓塞 (pulmonary embolism, PE) 的患者中，经皮机械血栓切除术 (mechanical thrombectomy, MT) 优于导管定向溶栓 (catheter-directed thrombolysis, CDT)，在这一分析期间，大型管理数据库的缺陷凸显出来。

Junji Taukagoshi是米国德克萨斯大学医学分校 ( University of Texas Medical Branch, UTMB) (米国加尔维斯顿) 血管外科住院医师，他在米国斯科茨代尔举办的2024年南方血管外科协会 (SAVS) 年会 (1月24-27日) 上介绍了来自多机构TriNetX网络的患者的回顾性分析结果。

米国德克萨斯大学医学分校

Taukagoshi及其同事 (包括UTMB血管外科项目主任、资深作者Mitchell Cox) 表明，MT与较少的30天围手术期并发症、改善的长期肺动脉高压和右心衰竭以及显著较少的急诊(emergency room, ER)就诊相关。

他们对每组约1,100人进行了1∶1的倾向性匹配分析，这些人在2017年1月至2023年8月诊断PE后3日内接受了各自的干预。

但是，当这项研究在演讲后接受审查时，像TriNetX这样产生数据粒度 (granularity of data) 的大型管理数据库是否能够进行足够稳健的分析的问题很快就出现了。

一个提问者建议研究团队进行敏感性分析，“可能更精确地梳理出这些患者，以确保你没有一个个体的熔炉。”

Taukagoshi和Cox都承认这一局限性，后者既描述了它的优点——大范围、广度和易用性——也描述了它的主要缺点，即“你只能从它那里获得某些数据”。

Taukagoshi详细的30天结果显示死亡率和输血数量相当。

“然而，在胃肠道出血和颅内出血方面，MT明显更有优势。有趣的是，在心肌梗死和术后即刻肺动脉高压发生率均较低的情况下，该方案也具有优越性。所以，看起来MT是急性期的明显赢家。”

Taukagoshi表示，从长期来看，MT在5年内仍有较好的疗效。

"虽然死亡率没有太大的不同，但接受MT的患者慢性肺动脉高压和右心衰竭的发生率有很大的改善。他们的急诊就诊次数也显著减少。"

他进一步评论说，30天的数据清楚地表明，与CDT相比，MT与“与CDT相比，出血并发症显著减少，这可以通过溶栓治疗来解释”，以及较低的心肌梗死和术后即刻肺动脉高压的发生率。

“为什么?”他问道。

"我们推测，MT更快的血栓清除可能导致更少的心肌应变和更快的肺血流动力学改善。"

Taukagoshi补充说，5年后，MT也显示出更好的效果。

“然而，慢性肺动脉高压的总体发病率肯定高于既往研究。显然，我们的患者队列有很高比例的非常显著的高危PE事件。”

那么，MT真的更好吗？

Taukagoshi在指出大型数据库固有的局限性时问道。他进一步透露，这些数据说服他的机构在大多数需要干预的大面积或次大面积PE病例中，从溶栓转向MT。

在未来，我们希望看到这些结果是否可以在其他大型多机构系列或大型数据集中重复。

讨论指出缺乏PE风险分层信息

米国诺福克东弗吉尼亚医学院的外科教授Jean Panneton是该论文的指定讨论者。

论文指定讨论者：Jean Panneton 外科教授，米国诺福克东弗吉尼亚医学院。

他指出缺乏PE风险分层信息。"你如何相信这可能会影响你的结果——倾向性匹配只匹配常规的合并症，而不匹配实际的PE? "

根据数据的管理数据库来源和相应的当前操作术语(Current Procedural Terminology, CPT)代码，Panneton质疑是否有可能知道所有用于血栓抽吸术或CDT的干预措施是否确实“实际用于PE”。

他们是否可能对缺血的腿部或数据库中43%的急性深静脉血栓形成(DVT)患者进行治疗?

米国巴尔的摩MedStar健康中心的血管外科医生Jason Chin指出了现有的不同CDT治疗方案及其对结果的影响。

“这个数据库似乎无法解析出这些信息，”他说。我不确定是否存在超声辅助溶栓与非超声辅助溶栓的规范。

附：近年相关背景信息

研究表明，右心室功能障碍是急性肺栓塞(PE)后不良临床结局的关键因素。针对降低右心室后负荷的先进治疗方法，包括静脉系统纤溶、导管接触性溶栓和机械取栓等已经被研究和开发出来。特别是，过去10年在器械创新、数据生成和次大面积PE血管内治疗的临床应用方面取得了重大进展。

这种增长的动力部分与肺栓塞溶栓(PEITHO, Pulmonary Embolism Thrombolysis)试验的结果有关，该试验评估了全身性纤溶疗法在中危/次大面积PE治疗中的应用。在PEITHO试验中，研究者发现全身性溶栓疗法降低了PE相关死亡或血流动力学失代偿的风险。然而，11.5%的患者发生了大出血。

因此，从理论上讲，通过经皮置入动脉内灌注导管将纤溶药物直接输送到肺动脉血栓(导管导向治疗)可以降低严重出血的风险，因为理论上，在提供靶向局部药物输送以降低RV负荷的同时，溶栓药物的全身剂量较低。

然而，试验结果不一。尽管SEATTLE II (EkoSonic血管内系统和激活酶治疗急性肺栓塞的前瞻性、单臂、多中心试验，A Prospective, Single-Arm, Multi-Center Trial of EkoSonic Endovascular System and Activase for Treatment of Acute Pulmonary Embolism) 试验表明RV/LV比值显著降低，但也报告了近10%的大出血率，而最近使用相同装置的一项研究显示了类似的RV/LV比值降低和4%的大出血率。

这些担忧导致人们越来越关注机械性血栓切除术的发展，机械性血栓切除术计划在不使用溶栓药物的情况下进行，从而有可能降低大出血的发生率。

EXTRACT-PE (Evaluating the Safety and Efficacy of the Indigo Aspiration System in Acute Pulmonary Embolism) 试验发表在《JACC: 心血管介入》(JACC: Cardiovascular Interventions)杂志上，是近年一项通过前瞻性单组试验在119例次大面积PE患者中评估 Indigo Cat-8血栓抽吸系统 (Penumbra, Alameda, California) 的安全性和疗效的最新研究。

该试验实施良好，有影像学核心实验室和独立的安全性裁定，可以最直接地与FLARE (FlowTriever Pulmonary Embolectomy Clinical Study) 试验进行比较，后者通过类似的设计在106例患者中评估了Flowtriver抽吸血栓切除术系统(Inari Medical, Irvine, California)的安全性和疗效。

在这两项试验中，纳入是基于RV/LV比值 >0.9，根据米国心脏协会指南被认为是次大规模。两项研究均纳入了大量简化PE严重指数为0的患者(EXTRACT-PE试验为46.2%，FLARE试验为55.8%)。这些患者的30天死亡率≤1%。然而，两项研究中的大多数受试者至少有1种生物标志物升高，但一些数据提示，生物标志物在预测血压正常患者的死亡率方面的价值可能有限。

两项研究均通过替代终点(48小时随访时的RV/LV比值降低)证明了相当的临床疗效(0.43 vs. 0.38, EXTRACT-PE vs. FLARE试验)。EXTRACT-PE试验和FLARE试验的主要不良事件(1.7% vs. 3.8%)和大出血(1.7% vs. 1%)发生率分别相似。一个显著差异是器械特异性治疗时间，EXTRACT-PE试验(中位数37分钟)比FLARE试验(大约平均57分钟)更快。

尽管两项独立进行的研究在设计上有相似之处，并且积累了大量数据，但对机械性血栓切除术的理解仍然存在显著不足，尤其是在评估经过验证的临床影响的结局以及血栓切除术操作存在显著差异的可能性方面。

PE介入治疗的一个核心问题是：RV/LV比值的降低是血管内PE介入治疗积极结局的合适指标吗？RV/LV比值作为PE的预后和危险分层标志物已得到充分研究。然而，尽管在已发表的血管内PE介入治疗的报告中普遍将其用作替代疗效终点，但尚未经过严格评估，将其作为干预结局的合适衡量指标。与PE相关的死亡率的改善可能没有反映在RV/LV比值的降低上。事实上，根据定义，次大面积PE患者的血压正常，这些患者报告的死亡率低。

1项研究报告，在这些患者中，PE直接导致的30天死亡率为0.9%。因此，采用先进疗法治疗次大面积PE对死亡率改善的效应量可能较小，其与RV/LV比值降低的相关性值得怀疑。同样，使用RV/LV比值作为指标也妨碍了高级疗法与标准抗凝治疗的比较。

一项试验报告，与抗凝相比，超声辅助导管定向治疗可使RV/LV比值较好地降低，但该试验未能明确说明干预的长期影响。其他介入试验仅限于单组研究，没有与抗凝进行比较。

因此，开发经过验证的指标对于评估这些操作对近期和远期临床结局的真实影响至关重要。2017年的一项荟萃分析报告，以运动耐量和生活质量受到负面影响为特征的“PE后”综合征常见。功能测定 (如高级治疗后的运动耐量) 可能更好地反映干预的价值。

PE机械血栓切除术特有的一个显著缺点是手术本身的固有变异性。与其他血管床不同，大多数病例无法实现肺动脉树的次全血栓切除。相反，正如该研究的研究者所指出的，何时终止取栓术应由术者决定。仅这一点就可能影响和潜在混淆结局和不良事件发生率。

因此，需要开发和验证“手术台上”血流动力学终点，从而为介入医师提供指导，从而可能提高人们对手术治疗价值的信心，并改善其安全性。

越来越多的证据表明，血管内机械血栓切除术可用于特定患者的PE治疗，EXTRACT-PE试验的结果是其中的重要补充。然而，它强化了为次大面积PE患者提供最佳治疗的关键问题。对于PE干预性研究，确定临床上严格且有意义的终点仍然至关重要。

未来的研究，尤其是比较各种PE疗法相对于标准抗凝治疗的疗效和安全性的随机临床试验，对于通过高质量证据解决这些未知问题至关重要，最终为次大面积PE患者的管理提供清晰的思路。