摘要  目的:探讨长柄双极人工股骨头置换治疗老年粉碎性股骨粗隆间骨折的临床疗效。 方法：用回顾分析的方法，评价从 2006 年 7 月～2008 年7月在我科因粗隆间粉碎性骨折住院治疗而行长柄双极人工股骨头置换74例患者，手术时间、出血量，术前、术后1周、1月、3月、6月Harris评分以及并发症发生情况。 结果: 长柄双极人工股骨头置换术手术时间短，出血量少，术后1月内能即能获得满意的髋部活动，并发症发生率低。结论:对于年龄65岁以上，不稳定、 粉碎性股骨粗隆间骨折患者采用长柄双极人工股骨头置换治疗能获得良好的短期疗效。

关键词 　 老年    股骨粗隆间骨折 　置换术 　 内固定

Abstract 　Objective : To evaluate the clinical results of long - stem bipolar - femur prosthetic replacement for the treatment of old patients who sufferd from comminute intertrochanteric fracture. Methods : To Retrospect analysis of the long - stem bipolar -femur prosthetic replacement in fields of operation time,volumn of bleeding and Harris score in 1 week,1 month,3 months and 6 months after operation from 74 cases of old patients who sufferd from comminute intertrochanteric fracture during 7,2006 to 7 ,2008. Results : The operation time is short and volumn of bleeding is few in the long - stem bipolar - femur prosthetic replacement,patients could get good clinical result less than 1 month after operation. Conclusion :It can get good short term clinical result by applying long - stem bipolar - femur prosthetic replacement to treat old ( > 65 years old) patients who sufferd from comminute intertrochanteric fracture.

Key Words　elder  intertrochanteric fracture　Arthroplasty　Internal fixation

背景：过去认为AO 130度角钢板适合治疗成人的各种类型的粗隆间骨折，对高龄或仍处于代偿期的心脑肺疾病不能长期卧床患者尤为适用，甚至比Richard钉治疗粗隆间骨折更有优势[1]，但随着DHS、PFN、PFNA和人工关节置换术等多种内固定方法的出现，治疗粗隆间骨折，尤其是有骨质疏松、并粗隆间粉碎性骨折的老龄患者就有了更多更好的选择，纵使国外早在20 世纪 70 年代就已开始应用人工股骨头置换技术治疗老年人不稳定的股骨粗隆间骨折,并取得较满意的疗效[2]，但在我国至今尚未得到广泛的认同，争议甚多。笔者在2006年7月至2008年7月期间，以长柄双极人工股骨头置换术治疗74例老年Evans III、IV、V型粗隆间骨折患者，在早期下地负重、迅速恢复髋关节功能到伤前水平及减少坠积性肺炎等并发症等方面，均取得了良好效果。疗效满意，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

       选取2006年7月-2008年7月在广东省中医院骨三关节专科住院的高龄患者，年龄大于65 岁以上， 股骨近端Singh 指数[3]分级≤3，粗隆间骨折为Evans III型以上患者共74例，平均年龄71±4.37岁，男29例，女45例，右侧30例, 左侧44 例，病史3.32±1.20天，63.55%以上合并有不同程度的一种或多种基础疾病, 其中高血压病33例 , 糖尿病16例，陈旧脑血管意外19例，入院后手术干预时间：5±3.69天，患者粗隆间骨折情况见表1。

表1   患者粗隆间骨折情况（例）

*心肺疾病包括：高血压病，冠心病、肺不张、肺气肿、肺功能轻、中度异常

1.2 手术方法    

       本组所用的假体均为Depuy公司的骨水泥型长柄双极股骨头假体，手术均采用连续硬膜外麻醉，采用髋后外侧Moore入路，侧卧位，患侧向上，沿臀大肌方向，分开臀中肌及阔筋膜张肌，将患肢逐渐内收、内旋，显露股骨大、小转子及髋关节囊 , 将关节囊作T形切开 , 这时可清楚显露股骨颈及股骨头。保留股骨距1cm截骨，截骨后将股骨头取出。保留大粗隆、小粗隆等大的骨折块，尤其注意保护大粗隆与股骨上端之间相连的筋膜纤维，以便将大粗隆解剖复位，在内旋股骨时，可用骨钩拉住大粗隆同股骨干一起旋转，而不要切断大粗隆与股骨上端之间相连的筋膜纤维，使其分开。扩髓时采用较小的扩钻，避免使用暴力，尽可能不损伤骨皮质，去除干净髓腔内物，并将最后扩髓尺寸的髓腔锉插人骨髓腔，并以此为支撑分别整复大小粗隆及粗隆部前后部骨折块，在骨块上钻孔，穿阿斯莱线反复捆扎拉紧固定 , 然后移去髓腔锉，按标准骨水泥型假体置换植入假体，本组全部使用骨水泥型双极头加长柄假体。待骨水泥硬化后，测试关节活动度及稳定情况，满意后，则缝合切口，放置引流球持续负压吸引。

1.3 术后处理    

       去枕平卧、禁饮食6h，低流量吸氧、心电监护、血氧饱和度、血压监测6h，q2h记录，基础疾病较多，体质较差的患者给予中心静脉压监测，患肢以软枕抬高，置于外展中立位，根据术中出血情况决定是否马上急复血常规、急诊生化，术后第二天早晨常规急复血常规、急诊生化，根据情况给予输血、补液支持等处理，预防性抗生素3天及低分子肝素钙抗凝预防深静脉栓塞治疗 1 周。所有患者术后第二天开始患肢CPM锻炼。术后3天开始床边做起，第4天开始扶助行器半负重行走。

1.4 疗效评定   

       手术前、术后1周、1月、3月、半年时为时间点，记录功能恢复、并发症情况、死亡率、Harris[4]分数及 X线检查结果。在入院期间及每次随访时分别摄患髋标准正、侧位 X 线片。股骨假体柄稳定性评估用 Ength 标准[5]。任何出现进行性下沉>3mm；假体柄位置改变、连续性透亮线宽度>2mm或股骨髓腔变宽均被视为不稳定。髋关节功能用Harris[4]评分系统进行评定。Harris评分总分为100 分, 优: >90 分, 较好：:80-89分, 良: 70-79分, 差: <70 分。

1.5 统计学分析   

       采用SPSS13.0 版统计软件进行分析, 对计量资料采用t检验。P﹥0.05为差异无统计学意义，P﹤0.05为差异有统计学意义，P﹤0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

       全部患者均获得超过半年的随访时间。手术情况见表2，术后功能情况见表3。平均手术时间43.45±12.11min，平均手术出血量134.45±30.17ml，术后因失血需要输血8例，平均输血量13.77±12.90ml，手术后1周即获得Harris评分有明显上升，术后1月就已经髋关节的功能已经非常令人满意，绝大多数患者满意的程度最起码能维持半年。本组观察中，有2例在术后1月内因内科疾病死亡，1例在术后3月内因再次摔伤致假体松动，但未见股骨骨折。术后随访情况见表3。

表2 手术情况

表3

     **术前与术后1周Harris评分P<0.01、术后1周与术后1月Harris评分P<0.05，术后1月、3月、6月Harris评分P>0.05

3.讨论

       在过去的10年DHS 等滑动髋螺钉系统在治疗稳定型股骨粗隆间的骨折中已成为标准方法, 甚至用于治疗Evans III型以上非稳定的粗隆间骨折，股骨小粗隆需不需要整复，意见分歧，有观点认为[6]，由于小粗隆随股骨内侧骨膜应力贴服于股骨近端内侧,血运丰富而能很快愈合,行DHS 治疗可不必强行恢复固定股骨小粗隆，且随访并未发现髋内翻。陆勇[7]则认为，高龄不稳定型骨折患者DHS不应首选，尤其是在逆股骨粗隆间骨折中骨折线往往会和股骨颈的走行相一致的, 这样当负重时其纵向压力会对外侧钢板产生向外的剪力, 这一剪力长时间的作用会使钢板折断。同时这一剪力还有将股骨颈内动力螺钉向外拉的作用, 这样会使整个固定系统瓦解松动。这是应用DHS 治疗逆股骨粗隆间骨折的一大缺点。

       因为根据生物力学测试结果[8]发现：小粗隆缺损后，其对侧的张应力增加60% ，小粗隆广泛缺损后，其对侧应力将增加370%。临床上，粗隆部骨折多伴小粗隆骨折，若单纯依靠内固定，不重视骨折块的解剖整复，恐怕远期有钢板断裂、螺钉松动的风险。Chang[9]认为粗隆部骨折稳定程度主要取决于后内侧皮质是否完整，如果后内侧无接触而失去完整性, 股骨头颈部将发生内收和后倾。祝敬华[10]的体会是尽量重建小粗隆，对小粗隆粉碎无法复位者,后内侧植骨, 防止后期钢板断裂，根据情况, 适当延长负重时间。但是笔者从临床实践当中发现，重建股骨内侧皮质的完整性是极其重要的，不稳定型粗隆间骨折，以DHS为代表的髓外固定并不能获得良好的复位效果和远期疗效，尤其是小粗隆劈裂和逆粗隆间骨折，整复的难度大，传统的外切口暴露行DHS内固定术，难以清楚显露小粗隆并良好固定，在整复小粗隆骨折所需的时间和软组织损伤方面，比起长柄双极人工股骨头置换术并无优势。

       所以笔者认为，而对于不稳定型粗隆间骨折，如粉碎性小粗隆骨折、逆粗隆间骨折的患者，行DHS发生失败的机会就会大大增加。现已公认髓内固定因对骨折进行中心性固定, 力臂短、抗弯及抗剪切力量强，利于应力的传导，生物力学特性优于髓外固定。在老年骨质疏松粉碎性粗隆间骨折的患者中，鹅头顶切割、螺钉松动、髋内翻等并发症屡屡发生，同时也有许多学者认为以PFN、PFNA为代表的髓内固定同样可以起到良好的复位和功能活动，PFNA更是以股骨头低切出为优势，但是从力学角度分析，患者在负重后, 应力传导至髓内钉远端, 集中于远端主钉尾部及锁钉与主钉的交界处，在长期应力下易产生该部位的骨折。同时, 股骨远端侧方皮质钻孔将显著减弱局部骨质强度。这些因素都增加了术后股骨干骨折的发生率。因为股骨粗隆间骨折位置较股骨颈位置低，若使用标准股骨柄，插入的股骨柄相对较短，影响了稳定性，长柄股骨柄假体通过股骨狭部，使股骨距承受的压应力几乎为零, 有效克服了粗隆部因骨质粉碎, 局部缺乏支撑点的力学缺陷。另外，粉碎的粗隆间骨折块以阿斯莱线捆扎，避免了使用钢丝对骨膜的刚性损伤，在一定程度上减少了对骨折端生长的影响，而阿斯莱线的韧度又能维持骨折块的位置，所以长柄股骨柄假体+阿斯莱线捆扎用于不稳定粗隆间骨折治疗, 固定牢靠、强度高, 能有效整复粉碎的骨折块，控制患肢短缩和旋转，商振德[11]认为高龄股骨粗隆间骨折即使行髋部骨质重建，其骨骼内部也存在不同程度的骨质缺损，骨水泥能够提供即刻的机械稳定，使人工假体与股骨完全适应并融为一体，并把应力从假体近端传至股骨远端。骨水泥对假体的良好固定，提供了容积充填及微锁固定,也为骨水泥型髓内固定良好的远期疗效提供了有力的理论证据。

       随着年龄的增大，老年患者行二次手术治疗的机会越来越少，行人工股骨头置换术可获得更好的早期活动功能，避免并发症的发生及内固定失败的风险。宋金辉[12]等认为人工髋关节置换术是治疗股骨粗隆间骨折最直接有效的手段。经过2年病例收集和随访，笔者应用骨水泥型长柄股骨柄假体+阿斯莱线捆扎治疗老年不稳定粗隆间骨折，能获得髋部良好疗效，未见重大并发症的发生，此方法值得推广。

参考文献：

1谷遐龄,朱贤,徐卫袁.130度角钢板治疗股骨粗隆间骨折（附30例报告）.中国骨与关节损伤杂志，1992，7（1）：29-30

2 Stern M B , G oldstein T B. The use of a Leinbach prosthesis in intertrochanteric fracture of the hip. Clin Orthop , 1977 , 128 : 325.

3黎鳌,主编.现代创伤.北京:人民卫生出版社,1996. 1071-1072.

4区国集,陈其明,龙朝仪.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效评价[J ] .中国矫形外科杂志,2000 ,7 (10) :955～956.

5 Ength CA,Massin P,Suthers KE.Roent gnographicassessment of the biologicfixation of porous surfaced femoral components.Clin Orthop Relat Res,1990,257:107

6纪大巍,汤冀强, AO 动力髋螺钉内固定治疗逆股骨粗隆间骨折.中国矫形外科杂志,2004 .3,12 (6 ):428-430

7陆勇，动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折失败原因分析.骨与关节损伤杂志，2003.11，18（11）：731-733

8蔡迎峰, 陈胜, 张维. 股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义. 骨与关节损伤杂志, 2001 , 16 (3) : 178

9 Chang WS , Zuckerman JD , Kummer FJ , et al . Biomechanical evaluation of anatomic reduction versus medial displacement osteotomy in unstable intertrochanteric fractures. Clin Orthop , 1987 , 225 : 141

10祝敬华，吴柏林，聂海洋.DHS 与PFN 在股骨粗隆间骨折中的应用.中国骨与关节损伤杂志,2006.1,21(1):63-64

11 商振德，徐炜，李继刚等.加长柄人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折.中国骨与关节损伤杂志，2007.5,22(5 )：398-399

12 宋金辉，王冲正，许正伟.股骨粗隆间骨折手术治疗的选择.国外医学骨科学分册，2004.7，25（4）：212-213