前面讲了前臂撕脱离断再植的一点心得体会，也是得到了很多朋友的点赞，一并表示感谢。今天要特别讲一例非常特殊的腕关节平面离断再植，这个病例是我所有断肢再植中比较特殊的，今天拿出来和大家作一个探讨和交流。因为，回顾这个病例，我至今还是有一些顾虑的，希望能得到大家的点拨和指导。

    这是2018年4月下旬的一个病例，来自苏北的一个城市，是一名63岁的老汉，应该是在自家干活的时候被搅拌混凝土的机器卷入，导致他的左手在腕关节平面完全撕脱离断，按说这个平面再植还是相对好处理的，他的家属也很快把他送到了我们医院，热缺血时间也就四个多小时，到院后也是一路绿色通道，手术室护士通知我时，我也没多想，但是当我看到离断肢体时还是深深地把我震撼了：虽然整个手很完整，但从近端逆行抽出的肌腱、神经完全被混凝土包裹！所以我当时的第一个反应就是：这怎么做？肯定不行啊！你的年纪也超过60岁了，算了，不做了，残掉！（大家先感受一下图片，如有不适，敬请谅解！）

    我当时心里已经抱着这种想法，就直接和病人讲：不好意思，老同志，你的手条件实在太差，没办法再接了，我们只能帮你做残端修整处理！令我万万没想到的是，这个老汉一下子痛哭流涕起来了，坚决不同意做残修的手术，我也有点手足无措了，不知如何安慰，只能先请手术室护士先帮忙照看一下，想着先和他家属再谈一下再定。所以我来到手术室窗口谈话处，叫到家属，是他的儿子，我详细地询问了受伤经过，也反复地交代了手术的难度和风险，家属是理解的，因为在来我们医院前，他们已经在当地医院看过了，当地医生直接讲这个肢体是绝不可能做再植的，除非奇迹出现！因此他本人根本没抱希望，只是到我们这看一下，也算对自己父亲和家人有个交代，所以他完全同意我们的建议。我重新返回手术间，把病人儿子的话转告给他，病人更加激动了，我不知怎么办才好！没办法，只好让家属穿戴口罩、帽子和隔离衣进来和他谈一谈！病人儿子进来后，非常痛心地和他父亲用家乡话讲了手术的风险，劝说自己父亲接受现实。我原本以为家属进来后应该能说动病人，没想到他还是不同意，事情有点僵在那了。

    怎么办？我再次看了一眼离断肢体，除了污染区域，其他地方确实挺完整的，真要接也不是不可以，关键是光接活是没用的，得有功能才行啊！要说关键时刻，还是要靠集体的智慧，我把相关图片发到科室群里，不久芮院长和科室几个同事就给出了建议：还是可以尝试，把污染组织全部剃干净，腕骨和尺桡骨远端切除短缩，相当于把手种到前臂上，利用近端残留肌腱和远端作重要部位吻接，术中探查神经、血管情况做相应处理。

    虽然有领导的指示，其实当时心里还是没底的！我现在回想，可能当时还是有些勇气的，还是想着能带给这个病人一丝希望。所以，带着领导的指示和信任，我鼓足勇气和病人、家属重新沟通，准备帮他尝试一把，但我也没谈死，我告诉他，如果术中探查确实没有再植条件，只能中途放弃。老汉听到愿意帮他尝试再植手术，也不哭不闹了，表示坚决配合，家属倒反而有些犹豫了！我没办法，只能让他们父子俩再次沟通，好在最终他们达成了统一意见：试行再植！

    最终手术还算顺利，术中我还做了一项大胆的尝试：我发现患者的正中神经是从近端逆行撕脱的，但尺神经却是从远端顺行撕脱的。骨科医生都知道，尺神经断裂后即使作最好的吻合修复，术后功能往往恢复也不好（科普时刻：人体上肢共有五大神经，分别是桡神经、正中神经、尺神经、肌皮神经、腋神经，这五大神经损伤后，恢复相对最好的是桡神经，最差的就是尺神经，同样的整齐划一切断吻合，桡神经几乎可以完全恢复，但尺神经就是不行，目前全世界都没有解决这个问题，我们都期望这方面能有重大突破！）而清创后他的正中神经长段缺损，我何不直接把尺神经从近端切断桥接到正中神经上呢！当然，我还是作了一点改进，把尺神经远端残留的腕背支再和断肢尺神经主干吻接，相当于Y型一拖二，一根神经修复了2根主要神经。我这样做的目的，还是期望患者的手能恢复部分神经功能，最好是有感觉的，而不是像某些假肢一样只能看看。患者急诊术后肢体顺利成活，不过由于原先背侧一块皮肤挫伤比较重，出现坏死，切除后肌腱外露，二期还做了游离上臂外侧皮瓣移植修复创面处理，最终顺利保肢成功。（科普时刻：创伤骨科经常出现皮肤坏死缺损的问题，除了最常见的换药促进创面愈合，最多的就是采用植皮或者皮瓣修复手术了，一般情况下创面肉芽新鲜，无肌腱、骨及内固定外露，常会选择植皮处理，反之，创面合并肌腱、骨及内固定外露，植皮往往解决不了问题，多数情况需要采用皮瓣移植修复！）（见下图）

    这个病人创面愈合后就回苏北老家了，曾在术后2月时来复查一次，当时肢体及皮瓣成活情况是非常良好的，但还没有明显的功能恢复，他本人和家属也不配合康复治疗，我在门诊也反复强调康复的意义，只是跟我讲家里条件差，没办法，我也很无奈！后期我专门打了2个电话给他儿子，叫病人复诊，每次都答应会来，但终究还是没来！

    有时我偶尔会想起这个病例，生怕病人来复诊了，只是没找到我，所以还时不时打开医院的影像系统看看，不过都是失望而归。所以我至今也不知道病人到底恢复得怎么样了，我不知道我帮他再植的肢体是否恢复了一点功能，有没有真正帮助到了他。如果没有最终的随访，以后如果再碰到类似的患者，我是否还有勇气继续这种方式的处理？说实话，我不知道，如果有哪位同行有更好的建议也请不吝赐教，万分感激。最后，我在这也呼吁一下我们的患者朋友们，记得术后及时随访也是非常重要的，医生会根据病情变化及时调整和作出相应指导，这样才不会走弯路、出差错，切记切记！

     好了，今天就讲到这里，感谢大家的关注！