米国最新腹主动脉瘤筛查指南

原创：武汉协和医院主院区血管外科 林擒、德富、Lyu（吕平）

最终建议声明

腹主动脉瘤：筛查

2019年12月10日

*推荐总结

65至75岁曾吸烟的男性：米国预防服务工作组(United States Preventive Services Task Force, USPSTF)建议对65至75岁曾吸烟的男性进行1次超声检查，以检查腹部主动脉瘤（AAA）。（推荐级别：B）

65至75岁从未吸烟的男性：USPSTF建议临床医生选择性地对从未吸烟的65至75岁的男性进行AAA超声筛查，而不是常规筛查该组中的所有男性。有证据表明，筛查该组所有男性的净收益很小。在确定此服务是否适合个别情况时，患者和临床医生应根据与患者病史，家族病史，其他风险因素和个人价值观有关的证据，考虑利弊的平衡。（推荐级别：C）

从未吸烟的女性 USPSTF建议不要对从未吸烟且没有AAA家族史的女性进行超声检查以常规检查AAA。（推荐级别：D）

65至75岁曾吸烟的女性 USPSTF得出结论，目前的证据不足以评估曾经吸烟或有AAA家族史的65至75岁女性通过超声检查筛查AAA的利弊之间的平衡。（推荐级别：I）

*临床医师总结

此建议适用于谁？无症状的成年人

什么内容是新的？该建议与2014 USPSTF建议一致。AAA的家族史（一级亲属）已被添加为女性筛查决策的危险因素。

如何执行此建议？

1. 评估风险。AAA的危险因素包括年龄，男性，吸烟和拥有AAA一级亲戚。该建议因患者的性别，年龄和吸烟史而异。“吸烟者”通常被定义为吸烟100支或更多烟。

2. 筛查。腹部多普勒超声检查是AAA筛查的标准方法。

a. 筛选曾经吸烟的65至75岁的男性。

b. 选择性地为从未吸烟的65至75岁的男性提供筛查。有证据表明，筛查该组所有男性的总体收益很小。为了确定此服务是否合适，患者和临床医生应考虑患者的病史，家族史，其他危险因素和个人价值观。

对于筛查阳性的人，AAA的治疗将取决于动脉瘤的大小，破裂的风险和手术死亡率的风险。

多久？一次性筛选

USPSTF其他相关建议是什么？USPSTF已就筛查颈动脉狭窄和筛查周围动脉疾病提出了建议。这些建议可从www.uspreventiveservicestaskforce.org获得。

在哪里阅读完整的推荐说明？访问USPSTF网站以阅读完整的推荐声明。这包括有关建议理由的更多细节，包括利弊；支持证据; 和其他人的建议。

*附加信息（略）

*推荐信息（略）

*完整建议

USPSTF提出的建议是独立于米国政府的。它们不应该被理解为卫生保健研究和质量机构或米国卫生与公众服务部的官方立场。

-重要性-

AAA通常定义为直径3.0厘米或更大的主动脉扩大。在过去的20年中，在英国，新西兰，瑞典和丹麦等不同国家/地区中，年龄超过65岁的筛查男性中AAA的流行率有所下降。对60岁以上男性进行的基于人口的研究发现AAA患病率在1.2％至3.3％之间。患病率的下降归因于吸烟率随时间下降。在基于人群的筛查研究中，先前报道的AAA患病率在60岁至65岁以上的总人口中的1.6％至7.2％。因为筛查的使用率低，目前在米国的AAA患病率尚不清楚。多数AAA破裂前无症状。尽管破裂的风险因动脉瘤的大小而有很大差异，但与破裂相关的死亡风险高达81％。

-USPSTF评估净收益的幅度-

USPSTF得出的结论是，可以肯定地得出结论，对曾经吸烟的65至75岁男性进行AAA筛查具有中等的净收益（表）。

USPSTF得出的结论是，可以肯定地说，对从未吸烟的65至75岁男性进行AAA筛查的净收益很小（表）。

USPSTF得出的结论是，证据不足以确定吸烟或有AAA家族史的65至75岁女性进行AAA筛查的净收益（表）。

USPSTF得出的结论是，对于从未吸烟且没有AAA家族史的65至75岁女性进行AAA筛查的危害超过了益处（表）。

有关USPSTF确定净收益的方法的更多详细信息，请参见《 USPSTF程序手册》。

-实践考虑-

考虑中的患者人群

基于证据审查的范围，本建议适用于50岁或以上的无症状成年人。然而，随机试验证据几乎全部集中在65至75岁的男性身上。在这一推荐声明中，推荐按“男性”和“女性”进行分层，尽管净效益评估是由生物性别(即男性/女性)而不是性别身份来驱动的。人们应该考虑他们出生时的性别，以确定哪一项建议最适合他们。

风险评估

AAA的重要危险因素包括年龄，男性，吸烟和拥有AAA一级亲戚。其他危险因素包括其他血管瘤病史，冠状动脉疾病，脑血管疾病，动脉粥样硬化，高胆固醇血症和高血压。与降低风险相关的因素包括非裔米国人种族，西班牙裔，亚洲裔和糖尿病。AAA破裂的危险因素包括高龄，女性，吸烟和血压升高。如果患者无法进行手术干预或预期寿命缩短，临床医生应考虑存在合并症，不进行筛查。

吸烟状况

流行病学文献通常将“曾经吸烟者”定义为吸过100根或更多香烟的人。间接证据表明，吸烟是AAA患病率、增长和破裂率的最强预测因子。这是一个剂量-反应关系，因为更多的吸烟与AAA的风险增加相关。

家族病史

一级亲属的AAA家族史会使患AAA的风险增加一倍。女性一级亲属患AAA的风险(优势比[OR] 4.32)高于男性一级亲属(优势比[OR] 1.61)。然而，关于有家族病史的人是否经历过与无家族病史的人不同的自然史或手术结果，还缺乏证据。

筛选试验

AAA的主要筛查方法是常规腹部双超。超声筛查无创，操作简单，对AAA的检测灵敏度高(94%-100%)，特异性高(98%-100%)，不暴露于辐射。CT是鉴别AAA的精确工具;然而，它不建议作为一种筛选方法，因为辐射暴露的潜在危害。体检已在实践中使用，但敏感性(39%-68%)和特异性(75%)较低，不建议筛查。

筛查间隔

有足够的证据支持对曾经吸烟的男性进行一次筛查。所有基于人群的AAA筛查随机临床试验(RCTs)均采用1次筛查方法;7项高质量队列研究和1项高质量病例对照研究(n = 6785)表明，在最初超声检查结果正常(定义为直径小于3厘米的AAA)的男性中，5至12年的AAA相关死亡率很低(<3%)。

治疗

AAA的治疗取决于动脉瘤的大小、破裂的风险和手术死亡的风险。尺寸越大，破裂的风险越大。对于直径3.0 - 3.9 cm的AAAs患者，年破裂风险接近0%，直径4.0 - 4.9 cm的AAAs患者年破裂风险为1%，直径5.0 - 5.9 cm的AAAs患者年破裂风险为11%。对于直径大于或等于5.5厘米的AAA或大于4.0厘米并快速增大的AAA男性，手术修复是标准的治疗方法，该AAA的尺寸迅速增加(定义为在一年内直径增加1.0厘米)。腔内动脉瘤修补术(EVAR)已成为选择性AAA修补术中最常用的方法。开放式修复是一种经过时间考验的、有效的AAA治疗方法。在米国，80%的完整AAA修复和52%的破裂AAA修复是使用EVAR进行的。

大部分筛查检测到的AAAs(≥90%)直径在3.0 - 5.5 cm之间，低于通常的手术阈值。对于稳定的小动脉瘤患者，目前的治疗标准是定期进行超声监测，因为破裂的风险很小。用于监测小型AAAs生长的推荐监测间隔因指南组的不同而不同，据报道，对监测指南的遵守率低至65%。修复较低破裂风险的较小动脉瘤会增加其危害并降低筛查的益处。

关于声明的实践建议

潜在的可预防负担

据报道，估计AAA在女性中的患病率低于男性。奇切斯特试验（ Chichester trial）报告的女性患病率为男性的六分之一(1.3% vs 7.6%)，大多数与AAA相关的死亡发生在80岁或以上的女性(70% vs < 50%的男性)。在女性中，小的AAAs破裂的风险比男性更高，并且比男性在年龄更大的时候破裂。研究估计四分之一到三分之一的妇女在破裂时的直径低于目前5.5厘米的阈值。

潜在危害

女性与AAA相关的手术死亡率高于男性。经EVAR手术（OR，1.67 [95％CI，1.38-2.04]）和开腹手术后，妇女的30天死亡率（2.31％）高于男性（1.37％）（5.37％vs 2.82％；OR，1.76[95] ％CI，1.35-2.30]。与男性相比，女性也经历了更高的其他伤害，如重大手术并发症和择期开放修复或EVAR后的医院再入院率。

当前实践

证据不足，无法准确描述目前与妇女AAA筛查相关的实践模式。

择期修复的护理标准是直径5.5 cm或更大的AAA患者应考虑进行开放性修复或EVAR手术干预。这一建议是基于在男性中进行的随机对照试验。女性手术干预所需的AAA大小可能不同。因此，米国血管外科学会的指南建议女性修补直径在5.0到5.4厘米之间的AAAs。然而，对女性手术结果较差的担忧，导致一些人警告不要降低女性手术干预的门槛。女性的解剖结构更复杂，血管更小。

-USPSTF先前建议的更新-

该建议纳入了新的证据并取代了2014年USPSTF的建议。符合2014 USPSTF的建议,这是一个B级建议对年龄在65至75岁曾经吸烟的无症状男性，用超声进行1次筛查AAA；C级建议对65至75岁的男性从未吸过烟者选择性筛选；D推荐反对在无症状妇女从未吸烟者中常规筛查；和对于曾经吸烟的65至75岁女性的声明。

-支持证据-

审查范围

USPSTF委托进行了系统的证据审查，以更新其2014年有关AAA筛查的建议。USPSTF审查了有关AAA 1次重复筛查的有效性，筛查的相关危害以及通过筛查确定的针对小AAA（直径3.0-5.4厘米）的可用治疗方法的利弊的证据。

筛选测试和风险评估的准确性

超声检查由于其高灵敏度（94％-100％）和特异性（98％-100％）而成为在初级保健中筛查AAA的主要方法。它也是非侵入性的，易于执行，并且不会使患者受到辐射。

早期发现和治疗的好处

筛查

四项主要以人群为基础的随机对照试验（n = 134,271），主要纳入年龄在65岁以上的男性，研究了1次AAA筛查的有效性：高质量的多中心动脉瘤筛查研究（MASS）（n = 67,800）；丹麦优质的维堡县筛查试验（n = 12,639）；英国奇切斯特质量合格的筛查试验（n = 15,382）；和西澳大利亚州的高质量筛选试验（n = 38,480）。报告的平均（或中位数）年龄为67.7至72.6岁。年龄最大的参与者年龄为83岁。西澳大利亚州筛查试验通过筛查组的吸烟状况报告结局。该试验不足以检测亚群的差异。未筛查组未报告比较。4项以人群为基础的筛选随机对照试验均未报告试验人群的AAA家族史。

在所有研究中，男性筛查参与者的AAA患病率从4.0%到7.6%不等。筛查检测到的AAAs大多较小(直径≤4 - 4.5 cm);0。3%到0。6%的受试者的AAA直径大于或等于5厘米，或大于或等于5.5厘米。其中两项以人群为基础的筛选试验分析了年龄与AAA相关的死亡率。Viborg试验发现，与年龄在66岁至73岁之间的男性相比，年龄在64岁至65岁之间的男性在筛查过程中，与AAA相关的死亡率也有类似的降低。西澳大利亚州的试验发现，在12.8年的随访中，65至74岁的男性中没有任何AAA相关的死亡率获益(比率为0.92 [95% CI, 0.62-1.36]);结果与64至83岁的男性相似。

如前所述，只有奇切斯特试验包括妇女(65-80岁)。研究发现，女性中AAA的患病率较低(1.3%)，75%的筛查检测出的女性AAAs直径在3.0至3.9厘米之间。破裂率(两组均为0.2%)、AAA特异性死亡率(两组均为0.06% vs 0.04%)和5年全因死亡率(10.7% vs 10.2%)在邀请筛查组和对照组之间无统计学差异。这项试验在得出有关妇女健康结果的明确结论方面力度不足。虽然女性动脉瘤直径较小时破裂的风险似乎高于男性，但女性的总体破裂率较低。在奇切斯特的试验中，超过三分之二的AAA患者的死亡发生在80岁以上的妇女中。

4项试验中与AAA相关死亡率的汇总分析显示，与筛查邀请相关的死亡率在统计学上显著降低了35% (Peto OR, 0.65 [95% CI, 0.57-0.74];I2 = 80%)。需要筛查的人数是305名男性(95% CI, 248-411)，以防止1名AAA患者死亡。MASS和Viborg试验均发现，在接受筛查的人群中，与对照组相比，在筛查后的13年内，接受筛查的人群的AAA相关死亡率显著降低(风险比[HR]、0.58 [95% CI, 0.49-0.69]和0.34 [95% CI, 0.20-0.57])。Chichester试验的HR小于1 (HR, 0.89 [95% CI, 0.60-1.32])，但没有统计学意义。所有可用试验的汇总分析也显示对全因死亡率没有影响(相对风险，0.99 [95% CI, 0.98-1.00];I2 = 0%)。在个体试验中，在长达15年的随访中，只有大量研究显示筛查全因死亡率具有显著的统计学意义(HR, 0.97 [95% CI, 0.95-0.99])。在4个试验的联合分析中，邀请筛查与显著降低破裂率有统计学意义(Peto OR, 0.62 [95% CI, 0.55-0.70];I2 = 53%)。需要筛查的人数为246名男性(95% CI, 207-311)，以防止1例AAA破裂。试验的汇总结果显示，接受邀请进行筛查的那组患者的急诊手术减少了(Peto OR, 0.57 [95% CI, 0.48-0.68];I2 = 27%)。对1000名男性进行AAA筛查将减少2次紧急手术次数(95% CI, 2-2)。

治疗

四个试验评估早期手术干预与较小动脉瘤(直径4-5.4厘米)的监测。两个高质量的开放修复试验(n = 2226)和两个中等质量的EVAR试验(n = 1088)在全因和AAA相关死亡率方面没有差异。然而，早期开腹手术的破裂率在动脉瘤检测和管理(ADAM)退伍军人事务试验(相对风险, 0.18 [95% CI, 0.04-0.81])和英国小动脉瘤试验(UKSAT) (相对风险, 0.51 [95% CI, 0.26-0.99])中与监测小AAAs相比有所降低。两项早期开放vs监测试验(ADAM和UKSAT)的个体患者数据荟萃分析报告，按性别或年龄，全因死亡率效应没有差异。UKSAT试验报告说，吸烟状况对全因死亡率没有影响；没有按家族史或种族/民族分类的分析。

7种抗生素、抗高血压药物(如血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂和普萘洛尔)的药物治疗随机对照试验(n = 1553)和一种肥大细胞稳定剂与安慰剂相比对AAA的生长没有显著影响。

筛查和治疗的危害

选择AAA手术的个体死亡风险低于紧急动脉瘤破裂手术的个体死亡风险。然而，在筛查组中总体检出率和手术率的增加仍然可能带来危害。过度诊断和过度治疗的程度很难估计。

4个较早的筛查试验和一个更近期的基于人群的筛查RCT (n = 18,614)，即维堡血管 (VIVA)试验，均显示干预组与对照组的择期手术增加。邀请筛查组的手术数量比对照组多约40%(5项研究；n = 175085;Peto OR, 1.44 [95% CI, 1.34-1.55])，主要是由于选择性手术的增加(5项研究;n = 175085;Peto OR, 1.75 [95% CI, 1.61-1.90])。在12到15年的随访中，无论是选择性手术还是紧急手术，被邀请组和对照组的30天死亡率在统计学上没有显著差异。

五项研究(n = 2734)报告了关于生活质量的结果。总的来说，在长达12个月的随访中，在生活质量、焦虑或抑郁评分方面，AAA筛查呈阳性的患者和筛查呈阴性或未筛查的患者之间没有实质性差异。

早期开放修复vs监测的两项试验(ADAM和UKSAT试验)报告早期干预组的手术率高出50%，30天手术死亡率没有差异。30天的再入院率相似，早期干预组的主要手术并发症发生率较低。对生活质量衡量指标的分析结果喜忧参半;虽然随着时间的推移，两组患者总体上出现了下降，但在长达1至2年的时间里，两组患者之间没有统计学上的显著差异。只有ADAM试验显示早期修复组在前两年的总体健康得分更高，但这种差异并没有持续一段时间。一项试验报告了早期修复组在长达4年的随访中阳痿发生率的增加。

除再干预率外，注册管理机构的危害数据通常可与2项试验的结果相媲美，再干预率在注册管理机构中高于在ADAM试验中。

两项关于早期EVAR与监测的试验报告说，早期干预组的手术量大约增加了100％，两组之间30天的手术死亡率也很少。在监测与主动脉内支架修复小动脉瘤(CAESAR)试验的比较中，早期干预组出现不良事件的患者比例较高(19% vs 5%;(P < 0.01)，在30天内出现与修复相关的主要发病率(18% vs 6%;(P = 0.01)， 1年时内漏 (12% vs 2%;P = 0.028)和再干预(6% vs 0%;P = 0.03)，但在试验期间任何主要的发病率相似(3.3% vs 2.8%;P = 0.99)。腔内早期治疗主动脉瘤的积极影响（PIVOTAL）试验报告了30天内(12% vs 10%)和1年(26% vs 35%)不良事件发生率相似，以及再次干预(3.7% vs 4.6%)。注册表数据中报道的并发症发生率与上述试验中报道的30天手术死亡率和再干预的发生率大致相当。

两项普萘洛尔试验报告了与不良事件相关的高停药率(38%和60%的普萘洛尔组受试者退出了试验)。其他药物(如血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂和抗生素)似乎耐受良好，这是基于每个药物类别来自1-2个研究报告的罕见试验终止。

回应公众意见

该建议声明的草案于2019年6月18日至7月15日在USPSTF网站上发布征求公众意见。一些评论表达了对筛查的危害的担忧。作为回应，USPSTF在支持性证据部分增加了关于过度治疗作为筛查危害的信息，并在实践考虑部分增加了有关合并症的信息。一些评论敦促对不同人群进行更多的研究。USPSTF在研究需要和差距部分澄清了其对研究的呼吁。一些评论建议扩大接受筛查的人群。USPSTF没有将其建议的范围扩大到现有证据审查所证明的人群之外，并建议对这些人群进行有关筛查的益处和危害的研究。

-研究需求与差距-

解决几个关键的研究空白可能有助于告知在米国人群中进行AAA筛查的好处：

尽管有证据表明吸烟或有家族史的女性与无家族史的非吸烟女性相比，吸烟的AAA风险更高，但证据不足以支持筛查此人群可带来净收益。理想的情况是，在具有危险因素的女性中，有适当管理的随机对照试验可以弥补AAA筛查证据中的这些关键缺陷。在缺乏新的试验数据的情况下，高质量、校准良好的建模研究基于可靠的数据，对吸烟妇女或有AAA家族史的男性和女性进行筛查的危害和益处，可能会提供有益的信息。

对于最初对AAA阴性筛查的人，需要进行良好的队列研究，以检查重新筛查的益处（包括生长率和健康结果），以确定附加筛查超声检查的益处和时机。

已经开发的风险预测模型的外部验证将使政策制定者能够评估其价值，从而提出更具个性化的筛查建议。

对米国当前AAA的流行病学研究，包括在亚种群，将有助于提示以年纪较大人群为基础的筛选试验对于当前米国人群的适用性。

设计良好的研究、随机临床试验（RCT）或关于女性AAA修复阈值的注册表数据可能会提示女性筛查的利弊，因为有证据表明女性AAA破裂的可能性比男性小。

需要开展研究，审查在米国改进基于证据的AAA筛查的实施的系统方法。

需要进行研究以检查不同人群（例如，老年人、妇女和种族/族裔群体）的筛查和治疗的有效性，以告知需要在米国人亚群中提出具体建议的情况。

*其他建议

米国心脏病学会(American College of Cardiology)和米国心脏协会(American Heart Association)联合建议，年龄在65岁至75岁之间、有过吸烟史的男性、或者是60岁以上的男性——他们是AAA患者的兄弟姐妹或子女，进行1次AAA筛检，包括体检和超声波检查。这些组织不建议从不吸烟的男性或女性进行AAA筛查。血管外科学会建议对所有年龄在65到75岁之间有吸烟史的男性和女性、55岁以上有AAA家族病史的男性、65岁以上吸烟或有AAA家族病史的女性，进行1次超声检查。米国预防医学学院(American College of Preventive Medicine)建议，年龄在65岁至75岁之间、有过吸烟史的男性接受一次筛查;它不建议对女性进行常规筛查。

*米国预防服务工作队（USPSTF）的成员（略）

* 表. USPSTF原理总结（TIPS: 点击表格可清晰放大）

缩写：AAA，腹主动脉瘤；USPSTF，美国预防服务工作队。