帕金森病是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，最早称为“震颤麻痹”，主要是大脑深部黑质区多巴胺能神经细胞变性和坏死，脑内多巴胺神经递质的缺乏，导致多巴胺能和胆碱能系统不平衡所致。本病起病隐袭，缓慢进展，临床主要表现为静止性震颤、肌肉强直、动作迟缓、姿势平衡障碍等运动症状，和嗅觉减退、便秘、睡眠异常、焦虑、抑郁、幻觉等非运动症状。该病的发生主要认为与年龄老化、遗传、环境、外伤等综合因素有关。我国65岁以上人群总体患病率为1700/10万，并随年龄增长而升高，给家庭和社会都带来了沉重的负担。近些年来，随着对帕金森病发病机制的认识以及对早期诊断生物学标志物的发现，对其运动症状的认识和治疗都有了显著的进步。但对帕金森患者伴发的精神障碍的治疗相对棘手，究其原因主要是因为药物选择困难、副反应大、药物相互作用复杂等。然而，有效的控制精神症状，可以明显减轻患者的运动症状，改善患者的生活质量和照料者负担，减少意外伤害的发生，甚至可以减缓帕金森相关痴呆的发生。

       焦虑、抑郁情绪是帕金森病患者最常见的精神障碍，可以发生在帕金森病运动症状出现前和出现之后，是影响患者生活质量的主要危险因素之一，同时也会影响抗帕金森病药物治疗的有效性。因此，对帕金森病的治疗不仅需要关注改善患者的运动症状，而且要重视改善患者的焦虑、抑郁等心理情绪障碍。临床医生首先需要甄别患者的焦虑、抑郁症状是由抗帕金森病药物诱发，还是由疾病本身导致。若为前者则需根据易诱发患者情绪障碍的几率而依次逐减或停用如下抗帕金森病药物：抗胆碱能药、金刚烷胺、单胺氧化酶抑制剂、多巴胺受体激动剂；若采取以上措施后患者的症状仍然存在，在不明显加重帕金森病的运动症状的前提下，可将复方左旋多巴逐步减量。如果药物调整效果不理想，则提示患者的情绪障碍可能为疾病本身导致，就要考虑对症治疗。

首先选择心理疏导

       帕金森病患者的焦虑、抑郁症状往往是由于对自身疾病的认识不足、过分担心所致，认为是得了不治之症，日渐消沉；有些是对自己的肢体运动障碍过分小心，以致于不敢站起来，不敢走路。针对不同的心理情况，进行有针对性的心理疏导，重塑患者对疾病的认知，运用认知行为治疗，重建患者对自身运动功能的信心和生活的勇气。若合理的心理疏导效果不佳，则需要合并抗焦虑或者抑郁药物治疗，从而达到更满意的治疗效果。

       帕金森病患者常共患多种躯体疾病，需要使用多种药物治疗，而衰老与躯体病可导致药代动力学变化，对药物不良反应比较敏感，因此，药物治疗有时比较矛盾或面临两难抉择，例如，抗抑郁药黛力新可以导致药源性帕金森综合征，而抗帕金森病药也可诱发或加重焦虑、抑郁症状。老年病人使用精神药物稍有不慎就有可能引起不良后果。临床医师如何安全有效地使用抗焦虑、抑郁药物应该引起足够的重视，有必要熟悉老年人的药代学和药效学特点，遵守一些用药基本原则。下面就具体说一下常见抗焦虑、抑郁药物在帕金森患者中的应用：

抗焦虑药

       主要是苯二氮卓类药物，用于焦虑和睡眠障碍的治疗。劳拉西泮和地西泮缓解易激惹状态十分有效。苯二氮卓类药的常见不良反应有思睡、头晕、共济失调、记忆障碍、呼吸抑制、耐药、成瘾、撤药综合征等。因帕金森患者有共济失调障碍，故使用该类药物时需特别交代患者或家属药物有肌肉松弛作用，可能会加重患者共济失调的风险，需要防范摔跤的可能。另外，苯二氮卓类药能增强酒精和抗精神病药的镇静作用，突然停药可致抽搐、谵妄，使用时应加以注意。有些帕金森患者因为幻觉需要服用氯氮平或者喹硫平，应避免合并使用苯二氮卓类药物。半衰期短的药物记忆障碍、撤药综合征较多，半衰期长的药物白天思睡、运动损害较多见。药物种类的选择依据除焦虑症状外，还视是否存在其他症状而定，例如：如果病人同时有幻觉症状和失眠，一般在睡前给予小剂量抗精神病药，如无禁忌证，可选镇静作用相对较强的抗精神病药如氯氮平、喹硫平等；如果抑郁和睡眠障碍并存，可在睡前给予具有镇静作用的抗抑郁药，如曲唑酮、米氮平等。如病人只有睡眠障碍或焦虑，才考虑使用苯二氮卓类药物。

       若患者的焦虑症状阵发性出现，持续时间短，发作频率低，可临时口服劳拉西泮等短效苯二氮卓类药物；若焦虑症状持续存在，或者经常发生，可选择安全有效的抗抑郁药物治疗。

抗抑郁药物

       三环和四环类抗抑郁药通常有明显的抗胆碱和心血管系统不良反应，包括视物模糊、口干、心悸、尿潴留、麻痹性肠梗阻、加重或诱发老年患者的闭角性青光眼、体位性低血压、心脏传导阻滞等，老年病人应慎用。选择性5一羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)的不良反应比三环和四环类抗抑郁药要少得多，用于老年人的临床研究较多，安全性和有效性已有较多依据，而且服用方便，每天只需服药1次，药物过量也比较安全，比较适合老年病人使用。这类药的不良反应主要有恶心、呕吐、腹泻、激越、失眠、静坐不能、震颤、性功能障碍和体重减轻等。各种SSRIs引起的上述不良反应的严重程度和频率可有不同，如帕罗西汀、氟伏沙明具有一定的镇静作用，可在一定程度上改善睡眠；氟西汀引起失眠、激越的可能性较大，适合用于伴有淡漠、白天思睡的患者。使用SSRIs时还应考虑它们对肝脏P450酶的影响。氟伏沙明和氟西汀是该酶的强抑制剂，可抑制其脱甲基代谢。相对而言，舍曲林和西酞普兰对肝脏P450酶的影响较小，安全性较好。另外，氟西汀的代谢产物去甲氟西汀的半衰期较长，药物相互作用可能在氟西汀治疗开始后的几个星期才出现。文拉法新和米氮平是5一羟色胺和去甲肾上腺素回收抑制剂，其作用机制与三环类抗抑郁药有相似之处，但抗胆碱及心血管系统的不良反应相对要小，不过用于老年人的临床研究还比较少。抗抑郁治疗还可选用多巴胺受体激动剂，尤其是普拉克索，既可以改善运动症状，同时也可改善抑郁症状。新型药物还有很多，但新药一般缺乏老年人的临床研究或循证医学证据，宜谨慎选用。

       由于帕金森患者发生不良发应的几率高，应用焦虑、抑郁药物需要谨慎斟酌，权衡利弊，使用的基本原则有：①首先应对患者的焦虑、抑郁症状进行评估，明确是否需要药物治疗；②详细了解病人既往的用药史及药物不良反应情况；③如果适合用药，应注意躯体疾病、营养状况等，坚持因人、因病、因时、因地等个体化用药原则；④选择恰当的药物，给予适当的剂量。起始剂量和增加剂量要小，缓慢加量，治疗剂量一般为年轻人剂量的1／2—1／3；⑤注意合并用药情况，尽量使用相互作用少的药物；⑥避免随意减量、停药和加量；⑦用药安全第一，根据药物的不良反应而非疗效选用药物，即尽可能选用抗胆碱能和心血管不良反应小，锥体外系反应少，镇静作用弱和无肝肾毒性的药物；⑧选用具有老年人临床循证依据的药物。

       李大伯，76岁，是去年秋天我到神经科会诊遇到的，李大伯患帕金森病3年多，因为不能走路一个月住院的。精神检查发现患者说话有气无力，唉声叹气，不愿意搭理人，食欲下降，思考问题反应迟钝，无故发呆，记性变差，情绪低落，担心自己的再也站不起来了，四肢肌肉紧张，面部油腻多汗。跟神经科主管医师沟通了解患者病情，考虑合并存在抑郁症，家属不愿意增加相应药物，所以先心理疏导，认知行为治疗4次，两个月后患者担心有所减轻，但有气无力、唉声叹气、情绪低落等症状无任何改善。这时家属治疗意愿变得强烈，愿意接受抗抑郁药物治疗，考虑到患者年纪大，服用美多巴、森福罗、络活喜等药物，故选用相互作用少、不良反应也少的西酞普兰片口服，2个月后患者走路到我门诊复诊，说话有力，接触正常，会讲笑话，没有任何唉声叹气的样子，吃饭也多了，脑子也灵光了，记性比以前好，情绪也好了，自述心情好了，不担心了，反而会走路了。患者家离医院近，所以每周都由老伴陪着来我门诊转转，跟医生聊几句就放心多了。

       作者：张江涛，副主任医师，在浙江省立同德医院老年一科工作10余年，擅长老年痴呆、帕金森病、焦虑、抑郁以及躯体疾病伴发精神障碍的诊断和治疗。