原创 ESVS2024年腹主-髂动脉瘤治疗临床实践指南
2024年02月04日 【健康号】 吕平     阅读 2068

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欧洲血管外科学会(ESVS) 

2024年腹主-髂动脉瘤治疗临床实践指南

欧洲血管外科学会(European Society for Vascular Surgery, ESVS)先后于2011年和2019年发布了腹主动脉和髂动脉动脉瘤患者的临床实践指南,旨在帮助医师和患者选择最佳的治疗策略。

该指南基于科学证据和专家对此问题的意见。通过总结和评估现有的最佳证据,为患者的评估和治疗制定了建议。这些建议根据改良的欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology)分级系统进行分级,其中每项建议的强度(分级)从I级至III级,字母A ~ C表示证据级别。

针对以下主题共发布了160条建议:服务标准,包括手术量和培训;流行病学、诊断和筛查;小型腹主动脉瘤(AAA)患者的管理,包括监测、降低心血管风险和修复术的适应证;择期腹主动脉瘤修补术,包括手术风险评估、开放和腔内修复以及早期并发症;破裂和症状性AAA,包括围手术期管理,如允许性低血压和使用主动脉阻断球囊、开放和血管内修复术,以及早期并发症,如腹腔间隔室综合征和结肠缺血;AAA修复术后远期疗效及随访,包括移植物感染、内漏及常规随访;复杂腹主动脉瘤的治疗,包括开放和腔内修复;髂动脉瘤的处理,包括修复适应证、开放和腔内修复;以及各种主动脉问题,包括真菌、炎症和囊性主动脉瘤。此外,我们正在讨论共同决策,为患者提供支持信息,并讨论未解决的问题。

ESVS临床实践指南为临床医师和患者提供了关于腹主-髂动脉瘤治疗的最全面、最新和公正的建议。

与之前的2019年指南相比,欧洲血管外科学会(European Society for Vascular Surgery, ESVS) 2024年腹主-髂动脉瘤治疗临床实践指南纳入了新的和更新的建议。指南文件中每一项建议前数字与数字对应。

新的 I 类建议

5.血管外科培训课程应包括主动脉开放手术和腔内修复术的模拟培训。

69.建议所有接受开放修复术的腹主动脉瘤患者和接受腔内修复术的高危患者术后早期在重症监护病房或高度依赖病房进行监护。

115.建议已接受腹主动脉瘤腔内修复术的患者进行长期影像学随访(不论初始风险分层如何),以发现晚期并发症,并识别晚期装置失败和疾病进展。

142.建议将真菌性腹主动脉瘤患者转诊到高容量的血管外科中心,进行多学科管理。

156.推荐血管性Ehlers-Danlos综合征患者使用塞利洛尔进行预防性治疗。

158.对于有潜在遗传学病因的腹主动脉瘤患者,考虑修复的阈值直径应根据潜在的遗传学和解剖学情况个体化。

159.对于考虑进行修复的无症状大型腹主动脉瘤,在围绕腹主动脉瘤筛查、监测和治疗的对话中,应促进共同决策

新的IIa类建议

15.对于预计在预期寿命内无法达到需要修复的直径阈值、不适合修复或倾向于保守治疗的小腹主动脉瘤患者,应考虑停止监测。

26.腹主动脉瘤修复术前应常规进行全主动脉、入路及股腘动脉的影像学筛查。

27.在腹主动脉腔内修复术之前,应考虑使用计算机断层扫描血管造影进行详细的术前手术规划,包括使用专用的后处理软件分析。

48.所有择期行腹主动脉瘤修复术且被认为有术后静脉血栓栓塞风险的患者均应考虑进行血栓预防。

50.对于开放腹主动脉瘤修复术,应根据术者偏好和患者因素综合考虑选择中线切口与横切口或经腹腔切口与腹膜后切口。

56.对于腹主动脉瘤腔内修复术,应根据主-髂解剖结构和无偏倚的长期耐用性数据来考虑装置的选择。

76.对于因破裂腹主动脉瘤接受血管内修复术的患者,如果在允许性低血压期间接受了影像学检查,则应考虑置入高达30%的支架。

77.在破裂性腹主动脉瘤修补术中,一旦破裂出血控制,术中应考虑全身肝素抗凝。

78."腹主动脉瘤破裂患者应考虑术后应用低分子量肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成,除非有持续出血或临床显著凝血病的迹象。"

84.对于疑有结肠缺血的腹主动脉瘤破裂患者行开放或血管内治疗时,应考虑软式乙状结肠镜检查以明确诊断。

91.对于接受感染主动脉移植物或支架完全切除的患者,应考虑使用生物移植物材料进行原位重建。

95.对于主动脉或移植物肠瘘患者,应考虑辅助抗真菌治疗,直至真菌感染得到适当调查。

96.对于因主动脉移植物或支架感染接受治疗的患者,如果认为再感染风险高或移植物未完全取出,应考虑长期培养特异性抗生素治疗。

99.对于接受开放移植肠瘘修补术的患者,应考虑由胃肠外科医师对肠缺损进行评估和处理。

100.对于接受腹主动脉瘤治疗且术后新发性功能障碍的患者,应考虑转诊到专业团队。

101.对于既往腹主动脉瘤修复术后吻合口旁动脉瘤形成的患者,应考虑到感染的潜在原因。

102.对于既往腹主动脉瘤修复术后非感染性主髂动脉吻合口旁动脉瘤形成的患者,应优先考虑腔内修复术。

105.对于腹主动脉瘤腔内修复术后近端封闭受损的患者,应优先考虑使用开窗和分支装置向近端延伸,而非其他腔内技术。

108.对于2型内漏的血管内治疗后动脉瘤持续生长的患者,应考虑选择性开放转换(保留或不保留移植物)。

117.对于复杂腹主动脉瘤腔内修复术患者,在不影响近端闭合区的前提下,应考虑限制主动脉覆盖以降低脊髓缺血风险。

118.在复杂腹主动脉瘤腔内修复术中,应考虑使用术中图像融合技术,以减少辐射暴露、对比剂用量和手术时间。

126.对于接受复杂腹主动脉瘤腔内修复术的患者,应考虑减少对比剂剂量、停用肾毒性药物和保证充分水化以保护肾功能。

127.对于复杂腹主动脉瘤腔内修复术,应考虑保留较大的副肾动脉(≥4 mm)。

133.对于复杂腹主动脉瘤修复术后发生靶血管梗阻的患者,应考虑立即评估是否可能进行血运重建。

134.对于髂动脉瘤(髂总动脉、髂内动脉和髂外动脉或两者联合)患者,应考虑使用超声进行影像学监测;考虑到预期寿命、未来修复的适用性、合并主动脉扩张和患者偏好,直径20 ~ 24 mm的动脉瘤每3年1次,直径25 ~ 29 mm的动脉瘤每2年1次,≥30 mm的动脉瘤每年1次。

160.应考虑使用决策支持工具来帮助患者就考虑修复的腹主动脉瘤的管理做出决策。

新的IIb类建议

44.对于择期行腹主动脉瘤腔内修复术的患者,可考虑采用局部区域麻醉,而非全身麻醉。

47.腹主动脉瘤开放手术和腔内修复术中可考虑使用活化凝血时间(ACT),以衡量肝素在个体化患者中的效果,并指导追加肝素的使用。

51.在开放腹主动脉瘤修复术中,如果牺牲了重要的侧支循环,可以考虑左肾静脉分离后的重建。

71.腹主动脉瘤破裂至下腔静脉的血管内修复术后,如果出现与心输出量增加、心力衰竭或肺栓塞相关的内漏,可考虑随后对主腔静脉瘘进行血管内封堵。

89.对于接受腹主动脉腔内修复术的患者,如果在支架内出现有症状的、不断发展的或血流动力学显著的血栓形成,可考虑进行个体化干预或抗血栓治疗升级。

92.对于接受感染主动脉移植物或支架完全切除的患者,对于身体虚弱的患者、有广泛感染或移植物肠瘘的患者,解剖外重建可被视为替代修复方式。

94.对于有孤立(局部)主动脉移植物或支架移植物感染(未累及念珠菌且无肠道受累)的特定高危患者,可考虑切除移植物的部分,而不是根治性切除

104.腹主动脉瘤腔内修复术后闭塞区受损且无明显内漏的患者,可考虑介入以改善闭塞。

106.对于腹主动脉瘤腔内修复术后近端封闭受损的患者,在手术风险可接受的前提下,可以考虑择期开放手术。

119.在复杂腹主动脉瘤的血管内修复术中,可考虑使用台式锥形束计算机断层成像进行完成控制

128.对于接受开放或血管内修复术的复杂腹主动脉瘤患者,与常规预防性脑脊液引流相比,可考虑采用反应性(挽救性)脑脊液引流策略。

131.在复杂腹主动脉瘤的血管内治疗后,可考虑将双功能超声监测作为特定患者术后1年继续计算机断层扫描血管造影监测的替代方法。

132.复杂腹主动脉瘤腔内治疗后存在桥接支架通畅失败风险的患者,术后早期可考虑双联抗血小板治疗。

新的III类建议

4.治疗复杂腹主动脉瘤的中心,开放、开窗和分支血管腔内修复术的年总病例数不应<20。

18.小腹主动脉瘤不是使用氟喹诺酮类抗生素的禁忌证。

19.*小腹主动脉瘤患者不需要限制运动或性活动。

20.无症状腹主动脉瘤的男性55 mm不推荐用于择期修复。

21.无症状腹主动脉瘤的女性患者<50 mm不推荐用于择期修复

41.不建议择期行腹主动脉瘤修补术的患者在围手术期使用双重抗血小板药物或口服抗凝剂

49.对于开放腹主动脉瘤修复术,不建议常规使用抗菌涂层的移植物来预防主动脉移植物感染。

57.在择期情况下,不建议在制造商使用说明书之外进行腹主动脉瘤腔内修复术。

63.对于行腹主动脉瘤腔内修复术的患者,不建议常规行副肾动脉预先栓塞。

64.对于行腹主动脉瘤腔内修复术的患者,不需要常规行肠系膜下动脉和腰动脉抢先栓塞,也不需要行非选择性瘤囊栓塞。

88.对于行腹主动脉瘤腔内修复术的患者,若出现局限于支架主体的无症状非梗阻性附壁血栓形成,则不需要介入或升级抗栓治疗。

124.采用内脏动脉和肾动脉转流(旁路)联合动脉瘤腔内隔绝的杂交手术不推荐作为复杂腹主动脉瘤的首选治疗方法。

145.在测量炎性腹主动脉瘤的直径以确定修复指征时,不应包括主动脉周炎症或管壁水肿。

更新的 I 类建议

2.治疗腹主动脉瘤患者的中心或合作中心网络应能够提供血管内和开放主动脉手术(降级至LoE C/共识)。

9.在超声检查达到择期腹主动脉瘤修复术的前后径阈值后,建议将计算机断层扫描血管造影用于制定治疗计划,并用于诊断破裂(指定;一旦在米国达到阈值直径)

10.使用计算机断层扫描血管成像测量主动脉直径时,建议使用专用的后处理软件分析;将卡尺放置在与主动脉垂直的正交平面上(升级为I类)

11.*建议在高危人群中进行超声筛查,以早期发现腹主动脉瘤,以减少因动脉瘤破裂而死亡(通用的目标人群未指明)

16.所有腹主动脉瘤患者均应接受心血管危险因素管理;包括戒烟∗、血压控制∗、他汀类药物和抗血小板治疗∗以及生活方式建议(包括运动和健康饮食)(升级为I类)

37.对于伴有症状性(最近6个月内)颈动脉狭窄50 ~ 99%的腹主动脉瘤患者,建议在择期腹主动脉瘤修复术前进行颈动脉介入治疗(升级为ⅰ类,降级为LoE B)。

58.对于基于现有平台(如低调装置)用于腹主动脉瘤治疗的新一代覆膜支架,建议在前瞻性注册研究中进行长期随访,以确保10年(长期指定为10年)的设备性能和操作持久性。

61.对于经皮入路的腹主动脉瘤腔内修复术,推荐使用超声引导(升级为ⅰ类和LoE a)。

70.疑似腹主动脉瘤破裂的患者应立即采用计算机断层扫描血管造影对胸腹主动脉和通路血管进行影像学检查(换句话)。

72.对于破裂性腹主动脉瘤患者,建议采用允许性低血压策略(降为LoE C)。

80.对于解剖结构合适的破裂腹主动脉瘤患者,推荐首选腔内修复术(升级为LoE a)。

87.对于因腹主动脉瘤接受手术,且下肢缺血新发或恶化的患者,建议立即评估移植物相关问题,如肢体扭曲或闭塞(升级至LoE B)。

130.复杂腹主动脉瘤腔内治疗后,建议进行长期影像学监测;在30天内和1年内进行计算机断层扫描血管造影,之后进行个体化治疗(重新措辞)

154.腹主动脉瘤患者有可疑的潜在遗传原因,如早发(年龄60岁)或有动脉瘤疾病家族史,或有与单基因综合征相关的身体特征,建议进行遗传评估(重新措辞)。

更新的 IIa类建议

13.考虑到预期寿命、未来修复的适用性和患者偏好(性别特异性的,包括亚动脉瘤,降至ⅱa级),应考虑男性接受超声成像监测,对于直径为25 ~ 29 mm的亚动脉瘤,应每5年进行1次监测;对于直径为30 ~ 39 mm的腹主动脉瘤,应每3年进行1次监测;对于直径为40 ~ 49 mm的动脉瘤,应每年进行1次监测。

14.考虑到预期寿命、未来修复的适用性和患者偏好(性别特异性的,包括亚动脉瘤,降为ⅱa级),应考虑使用超声对女性患者进行影像学监测,对于直径为25 ~ 29 mm的亚动脉瘤,应每5年进行1次影像学监测;对于直径为30 ~ 39 mm的动脉瘤,应每3年进行1次影像学监测;

22.≥55 mm腹主动脉瘤的男性应考虑择期修复术(降级至ⅱa类和LoE C)。

35.腹主动脉瘤修补术前应考虑测定血清白蛋白以评估营养状况,白蛋白水平应维持在 2.8 g/dL作为术前矫正阈值(降级至ⅱa类)

40.应考虑接受择期开放或血管内腹主动脉瘤修复术的患者在围手术期继续接受已确立的阿司匹林或噻吩吡啶类(例如氯吡格雷)单药治疗(降级至ⅱa类)。

55.对于开放性腹主动脉瘤修复术,应考虑预防性使用补片加固中线剖腹术(升级至ⅱa类)。

60.对于腹主动脉瘤腔内修复术,应根据患者因素和术者偏好选择经皮入路或切断途径(重新措辞)。

62.对于接受血管内腹主动脉瘤修复术的患者,应考虑保留大的肾副动脉(≥4 mm)或供应肾脏大部分(>1/3)的动脉,但不影响足够的密封(升级至ⅱa类)。

83.破裂腹主动脉瘤开放或腔内治疗后腹腔间隔室综合征减压后的腹腔开放治疗,应考虑采用真空辅助封闭系统配合补片介导牵引和早期腹部封闭(添加补片介导牵引)。

90.对于主动脉移植物或支架移植物感染的患者,应考虑根治性治疗,将完全移植物或支架移植物切除作为一线治疗(重新修改并降为ⅱa类)。

114.行腹主动脉瘤腔内修复术且因术后早期ct血管造影而被认为是低并发症风险的患者,应考虑在前5年内进行低频成像随访(升级为ⅱa类)。

120.对于有标准手术风险的复杂腹主动脉瘤患者,应根据适合性、解剖结构和患者偏好考虑开放或血管内修复术(换句话说)。

121.对于手术风险高的复杂腹主动脉瘤患者,采用开窗和分支技术的血管内修复术应被考虑作为一线治疗(重新表达)。

122.使用平行移植物技术的复杂腹主动脉瘤腔内修复术仅应在紧急情况下作为一种选择,或作为补救性治疗,最好限制在 ≤2个烟囱(升级为ⅱa类)。

125.对于开放性修复复杂腹主动脉瘤且肾上夹持时间 > 25分钟的患者,应考虑肾冷灌注(升级至ⅱa级)。

129.对于破裂的复杂腹主动脉瘤患者(或因任何其他原因被认为是紧急情况的患者),应根据患者状态、解剖和患者意愿考虑开放手术或血管内修复术(使用现成的分支支架、医师改良的支架、原位开窗或平行支架)(重新命名并升级为ⅱa类)。

135.髂动脉瘤(髂总动脉、髂内动脉和髂外动脉,或髂外动脉的组合)患者应考虑接受直径≥40 mm的择期修复术(阈值直径较大,并升级为ⅱa类)。

136.髂动脉瘤修复术的术式选择应根据患者和病变特点而定(更新为ⅱa类)。

148.无并发症的∗穿透性主动脉溃疡、孤立性夹层或腹主动脉壁内血肿的患者应考虑采用最佳药物治疗和持续监测的保守治疗(降级为ⅱa类)。

149.有假性动脉瘤或合并有穿透性主动脉溃疡、孤立性夹层或腹主动脉壁内血肿的患者应考虑手术治疗,最好是血管内治疗(降级为ⅱa类)。

更新的IIb类建议

43.接受择期开放腹主动脉瘤修复术的患者可考虑围手术期采用硬膜外镇痛或基于导管的持续伤口镇痛,以最大限度地缓解疼痛和减少术后早期并发症(降级为ⅱb级,升级为LoE至A级)。

74.对于接受开放或血管内修复术的血流动力学不稳定的破裂腹主动脉瘤患者,可考虑在透视指导下进行主动脉球囊阻断以获得近端控制(降级至ⅱb类)。

75.对于因破裂腹主动脉瘤接受血管内修复术的患者,只要解剖学上合适,可考虑使用分叉装置,而非主-单髂装置(降级为ⅱb类)。

85.对于有症状的非破裂腹主动脉瘤患者,可以考虑进行短暂的快速评估和优化,然后在最佳条件下进行紧急修复(理想情况是在工作时间内)(降级为ⅱb级)。

116.考虑到患者是否适合修复、动脉瘤解剖结构和患者偏好(性别特异性阈值直径),复杂腹主动脉瘤患者可考虑择期接受直径≥55 mm(男性)和≥50 mm(女性)的修复术。

更新的III类建议

3.实施腹主动脉瘤修复术的中心,每年的总病例数量不应 < 30;开放和血管内方法各不少于15(新数字)。

31.不适合在择期腹主动脉瘤修复术前进行常规肺功能测定或胸部x线检查(降级至III级)。

36.无症状颈动脉狭窄的常规筛查和无症状颈动脉狭窄的常规预防性颈动脉干预在腹主动脉瘤修复术前不适用(升级至LoE B)

54.在开放腹主动脉瘤修复术中,不需要常规再次植入肠系膜下动脉,但应保留给疑似盆腔器官灌注不足和结肠缺血风险的特定病例(降级为ⅲ级)。

LoE =证据等级。

*更多信息,请参见相应的推荐框。



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吕平
主任医师/副教授
华中科技大学同济医学...
血管外科专家,血管外...
擅长血管外科各种常规与复杂动脉、静脉疾病的手术,包括腹主动脉瘤、夹层、腔静脉肿瘤和颈动脉体... 更多
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