使用抗甲状腺药物需要扬长避短
抗甲状腺药物(ATD)具有疗效确切,短期(多为5~6周)即可控制甲状腺激素水平,不引起永久性甲减是主要的优点。在欧洲、日本及我国广泛应用,为甲亢治疗的首选。ATD包括咪唑类和硫脲类两大类,前者包括
甲巯咪唑(MMI)和卡比马唑(甲亢平,CMZ),后者包括
丙硫氧嘧啶(PTU)和甲硫氧嘧啶(MTU)。
ATD药物不良反应浅析
目前国内主要是甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶。但ATD治疗可出现一些不良反应,常见的主要为:
❶过敏反应:以药疹较常见,发生率约为5%,症状较轻者不必停药,可加用抗组织胺药物控制。对某种药物发生轻微过敏性皮疹者,可试用另一种ATD。但重度皮疹应停药,不宜换用另一种ATD。
❷肝毒性:ATD可导致临床、亚临床肝损害。亚临床肝损害无症状,仅肝功能异常,ALT升高不超过正常上限的3倍,持续时间较短,但发生率高达30%。临床肝损害可有厌食、恶心、呕吐、右上腹痛、黄疸等症状,肝功能持续明显异常,多为进行性加重,发生率约为1%。
MMI与PTU的肝毒性及胆汁淤积性肝炎的发生率相似。MMI肝损害以肝内淤胆为主,PTU多为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤。由于PTU可导致严重的致死性肝衰竭的发生,故目前PTU不再作为一线治疗药物。
❸血象变化:以粒细胞减少最常见,少数患者可有粒细胞缺乏,以及贫血、血小板减少等。当白细胞<4×109/L,但中性粒细胞>1.5×109/L时,一般不必停药,可减少ATD的剂量,同时加用升白细胞药物,密切随访。白细胞<3×109/L或中性粒细胞少于1.5×109/L应立即停药。发生粒细胞缺乏应积极抢救,禁止换用其他ATD。
❹血管炎:MMI与PTU均可诱发ANCA相关小血管炎,但发生率较低,以PTU多见。
❺其他:关节痛、胃肠道不适等,MMI和PTU两药的发生率相似。
合理用药经验分享
国内外最新的研究表明,ATD的不良反应多数病情轻微,严重不良反应较少,而且与剂量存在相关性,多发生在接受治疗后的数月内。随着剂量的减少,不良反应也相应减少。例如丹麦、日本等多个国家的研究显示,80%~90%的ATD相关的肝毒性、粒细胞减少发生于治疗后最初3个月或复发后重新治疗、ATD剂量较大时,随着ATD剂量减少,后续发生不良反应者极少。
目前尚无良策预判患者是否会发生药物不良反应,但一些措施可减少发生。尽管疗效与ATD剂量相关,但避免剂量过大、选择合适的药物则极其重要。治疗前应该询问有无过敏史,肝脏、造血系统等疾病,核查肝功能、
血常规是否正常。需要注意的是甲亢本身亦可导致白细胞减少、肝功能异常。
在ATD应用期间,尤其是初始用药阶段、剂量较大时,至少应该每2~4周进行肝功能、血常规等检测。告诫患者一旦出现发热、咽痛、全身不适、黄疸等相关症状,应该立即停药就诊。对于已经出现相关副作用者,则积极进行处理。例如,肝损伤时要及时进行护肝治疗。发生粒细胞缺乏时,要采取无菌隔离措施,注意抗生素、重组人粒细胞集落刺激因子的应用。有严重的关节痛、游走性多关节炎时,应立即停药。
小结
目前国内外指南均认为ATD依然是甲亢治疗的「三架马车」之一,可根据患者的不同情况进行应用。治疗中应密切监测,避免不良反应发生,力争获得最佳疗效。「扬长避短,摸着石头过河」是宗旨。