前列腺增生微创手术有哪些？该怎么选？

复旦大学附属华东医院泌尿外科 汪东亚

家里老人因为长期夜尿增多、排尿不畅，逐渐加重至排尿困难，就医后，医生诊断其患了良性前列腺增生症（BPH），并告知需要接受经尿道前列腺微创手术。家属表述认同，但医生介绍了很多手术方式，如电切、汽化、剜除、激光（钬激光、绿激光、红激光、铥激光）、单极、双极、等离子等，一下子一头雾水，更无所适从。作为一个从医20年的泌尿外科医生，为大家科普一下经尿道前列腺增生手术前世今生，希望对你有所帮助。

前列腺增生症

前列腺是个球型的腺体组织，由两部分组成——内腺和外腺，类似橘子一样，橘子肉对应于内腺，橘子皮类似外腺。尿道从内腺中间穿过腺体。前列腺增生症的本质是增生的内腺体压迫了穿过其中间的尿道，造成了排尿梗阻。

开放手术和微创手术

前列腺增生手术的原理即是通过切除切除增生的内腺，解除对尿道的压迫。在传统的开放手术年代，外科医生是通过切开膀胱，通过将一个手指插入前列腺内外腺之间的包膜层面，机械的剥除内腺，实现上述目的，这一方法被称为耻骨上经膀胱前列腺摘除术（Terrence Mi llin 1945），。这个手术的特点是，最大化的祛除了内腺组织，解除尿路梗阻的效果最理想，术后的近期和远期疗效均满意，但缺点是开放手术，需要在下腹部作一长切口，并切开膀胱，手术创伤大，其次手指剥离腺体的过程比较“血腥”，不是在直视下操作，往往在血泊中进行，出血较多，创伤较大，患者的恢复时间较长。随着内镜技术和各种能量平台（切割工具）等手术设备的出现，开放前列腺剜除手术逐渐被经尿道的前列腺微创手术所替代，已成为当今前列腺增生手术的主流，目前只在一些不具备手术新型设备的基层医院广泛开展。经尿道前列腺微创手术，是将腔道镜放入尿道，在腔道镜腔内置入各种能量平台，进行内腺的切除。随着医疗器械的不断推成出新，目前常用的能力平台包括：单极、双极、各种激光。各种能力平台，在腺体切割的过程中，切除效率和止血的特点存在一些差别。

经尿道前列腺电切术和剜除术

虽然切割工具种类繁多，但是根据手术的原理，只分为两种：经尿道前列腺电切术（TURP)和经尿道前列腺剜除术 （TUEP）。两种手术方式并非同时出现，而是后者是前者的技术进步。两者本质的差别在于，切除内腺的程度，或者理解为残留内腺组织的多少。TURP是传统的经典的腔内前列腺切除手术，其手术方式是，由中线向外周，由浅入深的切除内腺，相当于从橘子肉的中线向橘子皮方向切除内腺，但大多数情况下只是形成一个通道，往往无法达到内外腺间的包膜平面，导致腺体部分残留尤其在尖部等关键部位，而且，手术时间和腺体大小有关，所以，患者的复发需要再次手术的几率相应较多，但是因为技术简单，手术安全性高，至今仍然被认为是金标准手术，仍然被很多医生所采用。而经尿道剜除手术是近15年来出现的新技术，并得到越来越多的认可。其原理是模拟开放手术，完整剥离内腺，手术方式是在腔道镜下先找到内外腺间的包膜平面，在此平面完整剥离内腺，优点是术后近期和远期疗效均好，有望成为经尿道前列腺手术的新标准，但缺点是手术难道稍高，医生需要一定的技术经验，还无法做到普及。两者各有利弊。

如何选择——无论对于患者还是医生，选择的原则兼顾手术的安全性和疗效，安全性是第一位的。

首先，应确定手术方式。从疗效的角度考虑，经尿道前列腺剜除术作为一种新技术，因为术后近远期疗效均满意，所以只要患者的身体情况允许，可作首选，当然，身体条件需要医生做出专业评估，尤其是前列腺增生的患者多是老人，甚至是高龄，合并心肺功能异常的情况较多，剜除手术过程可能比电切手术稍费时，需要考虑患者的耐受力，也与手术医生的技术熟练程度有关。经尿道电切手术，腺体存在一定的腺体残留，术后症状改善的程度没剜除好，也存在一定的复发率，但操作简单，可随时结束手术，对于一下高龄高风险的病人，从安全性出发，应是首选。

其次，选择手术方式后确定切割工具——能力平台。这个只需要根据各家医院现有的条件以及医生的偏好即可。但总的趋势来看，激光的选择越来越多，原因是，激光的汽化腺体的效率高，止血效果好。

除此之外，近年来还出现了其他微创手术方式，如经尿道前列腺组织内热疗、经尿道前列腺导管裂开术、前列腺动脉栓塞术、腹腔镜下前列腺内腺切除术（Madigan术）等，但没有得到广泛推广，不在本文讨论之列。

总的来说，需要根据患者的身体状况、医生的手术擅长、以及具备的设备条件决定手术方式，兼顾安全和疗效的即是最适合的，不用再纠结了。

 附图  前列腺增生手术方式大汇总-复旦大学附属华东医院 汪东亚