类癌是一种生长缓慢的少见的低度恶性神经内分泌肿瘤,而消化道是类癌的好发部位,约占消化道肿瘤的0. 4% ~1. 8%。本文对广西医科大学第一附属医院消化内镜中心2003年1月至2009年4月的20例消化道类癌病例的内镜及临床资料进行分析,以提高消化道类癌的内镜诊断率及正确选择治疗措施,现报告下。
1　临床资料本组病例20例,其中男10例(50% ),女10例(50% ),年龄28~78岁,平均50. 5岁;病程10 d至10年以上不等。年龄分布特点: 40岁以下6例(30% ), 40~50岁5例(25% ), 51~60岁3例(15% ), 60岁以上(30% ),其中40~60岁8例(40% )。所有病例均为内镜检查发现病灶,并通过病理和(或)免疫组化证实。临床症状因病变部位不同,主要表现为腹痛、腹胀、腹泻、肛门坠胀、吞咽困难、返酸、头晕等。本组病例无类癌综合征表现。山西省汾阳医院消化内科张志伟
2　结　果

2. 1　内镜下类癌发生部位及大小　20例类癌中除1例(5% )为胃窦部多发性类癌多发外,其余病例均为单发病变。其中直肠10例(50% ),位于距肛缘5~10 cm范围内,直径小于0. 5 cm者6例(30% ), 0. 6 ~1. 0 cm者2例(10% ), 1. 1 ~2. 0 cm者2例(10% );胃窦2例(10% ),直径0. 6~1. 5 cm;贲门、胃底2例(10% ),直径1. 2~3. 0 cm;胃体2例(10% ),直径0. 5~2. 0 cm;十二指肠球降部2例(10% ),直径0. 5 ~1. 2 cm;十二指肠乳头处2例(10% ),直径约0. 5~1. 0 cm。
2. 2　内镜下类癌形态学表现　20例患者中, 13例(65% )表现为表面光滑或充血糜烂,呈宽基或亚蒂息肉样的半球形隆起性病变。表面黏膜为淡黄色或黄白色者6例(30% ),红色4例(20% ),颜色与周围黏膜相同者3例(15% ),质地多韧或中等。呈肿块状突起4例(20% ),其中1例十二指肠球部肿物表面光滑, 3例肿物表面呈结节状不平,伴有糜烂或溃疡,质地多硬、脆。黏膜溃疡者2例(10% ),溃疡底部不平,形态不规则,边界不清,披污秽苔,局部蠕动消失,质脆,易出血。食管贲门狭窄1例(5% ),质地硬。
2. 3　内镜诊断　经消化道内镜检查诊断为息肉5例(40% )、胃癌3例(15% )、十二指肠乳头癌1例(5% )、肿物性质待查2例(10% ),黏膜隆起、溃疡、糜烂、白色病变性质待查9例(45% ), 4例(20% )患者同时行超声内镜检查, 3例胃体病变起源于黏膜及黏膜下层,为层次不清的低回声, 1例胃窦超声内镜原诊平滑肌瘤, 2年后复查才确诊。以上病例均经内镜活检或电凝电切术后标本送组织学和(或)免疫组化确诊为类癌。
2. 4　治疗　经消化内镜治疗8例,其中5例行内镜下电凝电切术(病灶直径0. 5~1 cm), 3例行病灶钳除(病灶直径约0. 2~0. 4 cm), 4例患者追加外科病灶切除手术,术后随访1~42个月复查内镜, 5例患者(病灶直径>1 cm)直接行外科手术治疗。
2. 5　病变浸润深度　病灶最大直径<1 cm的患者13例,均无肌层及黏膜内淋巴结受累;最大直径1~2 cm的患者4例, 1例累及肌层,余均无肌层及黏膜内淋巴结受累;最大直径>2cm的患者3例, 2例伴淋巴结或腹腔转移。
3　讨　论
类癌好发于消化道,消化道类癌占全部类癌的80% ~86%,以直肠类癌多见,可发生于消化道各个部位。本病常无典型的临床症状及体征,好发年龄为40~60岁,男女发病无明显差异性。本组病例以直肠最多,男女发病比例相当,这与文献相符。而发病年龄见于各年龄阶段。本组直肠类癌均在距肛缘5~10 cm内,直径多在1. 0 cm内,治疗后均无复发及转移。直肠类癌生长缓慢,结肠类癌、晚期直肠类癌有较高的肝转移率及淋巴结转移率。由此可见对小的黏膜息肉样隆起应不放弃活检。本组2例十二指肠类癌发生在Vater壶腹部,而症状均不明显,未见梗阻性黄疸。胃类癌占胃肠道类癌的2%,早期可无任何症状,晚期有上腹部不适、隐痛,与溃疡病相似。胃镜检查可见胃底体有黏膜下结节或胃窦部有息肉样突起,因肿瘤位于黏膜下,活检取材要深一些。本组病例中见1例胃窦部多个息肉样隆起, 1例黏膜局部隆起,胃体下部肿物1例,而均经深活检证实。据报道,类癌患者有合并其他肿瘤的倾向。本组有1例胃类癌合并乙状结肠脂肪瘤。因此
除局部肿瘤外,对其他部位也应仔细检查。本病的诊断常经体检或手术中发现,其大体形态常呈淡黄色或黄白色者半球形隆起,可作免疫组化检查神经元特异性烯醇化酶(NSE)标志物来诊断。具有类癌综合征表现者极少,本组亦无1例表现为类癌综合征。近年来,由于消化内镜技术领域的不断发展和人们健康体检意识及经济水平的提高,使消化道类癌早期发现、早期诊断和早期治疗的比率得到了提高。消化内镜结合病理检查不仅可以观察肿瘤的部位、大小、形态、质地、活动度,而且能够确定肿瘤的性质。内镜下
类癌形态多呈广基隆起性病变,有蒂或亚蒂,有黏膜下滑动感,表面光滑或充血糜烂,直径以小于或等于2. 0 cm多见。少数呈全周型肿块、局限性肿块、不规则溃疡。当内镜表现为表面光滑的隆起性病变时,应注意与息肉及其他类型的黏膜下肿瘤鉴别,与息肉鉴别主要根据观察病变表面腺管开口情况,如病变表面的腺管开口发生变化与周围正常黏膜不一致,呈扩张改变,多考虑为息肉。类癌为黏膜下肿瘤,其病变表面的
腺管开口与周围正常黏膜常一致;超声内镜高频探头能区分胃肠道管壁的各层结构,可根据超声内镜特点与其他类型的黏膜下肿瘤鉴别;脂肪瘤在超声内镜下常表现为黏膜下层高回声,间质瘤多为固有肌层低回声,而类癌多为黏膜固有层或黏膜下层低回声。部分类癌浸润深度也达固有肌层,这种情况超声内镜不易鉴别,需通过术后病理确诊。术前肿瘤浸润的深度、周围邻近脏器有无侵犯以及周围有无肿大淋巴结
的观察主要通过超声内镜检查确定,超声内镜能够观察消化道管壁各层次的组织学影像特征、周围邻近脏器以及周围肿大淋巴结的超声影像,为临床治疗方式的选择提供很好的指导作用。既往认为类癌的唯一有效方法是手术切除。实际上,要根据病变范围及肿瘤的大小、表面情况、浸润深度和组织学分化程度,采取相应内镜下高频电切除手术根治,小病灶也可完成钳除。即使转移也应争取切除原发灶,同时应尽可能切除转移灶。目前较统一的看法是,病灶≤1. 0 cm者视为良性,内镜下行电灼切除术;病灶为1. 1~2. 0 cm者行局部切除术,应切除肿瘤周边正常组织1 cm,包括部分肌层;病灶>2 cm则行根治手术。小肠类癌病灶≤1 cm者有20% ~30%转移,应行手术根治,包括广泛淋巴结清扫。结肠、直肠病灶<2 cm罕见转移行局部切除,病灶>2 cm应行根治手术。对广蒂或无蒂病灶,本组采用局部黏膜下注射生理盐水,类癌均能在内镜下彻底切除。也可局部黏膜下注射高渗氯化钠肾上腺素液,使直肠类癌的无蒂病灶能彻底切除。因此经内镜黏膜切除术是消化道类癌有效的、重要的治疗手段之一,其优点为损伤小、费用低、痛苦少、效果好。本组7例均能经内镜完整切除或钳除病灶。但应重视术后随访内镜检查,一旦发现切除部位复发立即采取追加手术。建议在术后1个月时复查内镜,无异常后可逐渐延长随访期限(3、6、12月)。若条件允许,尽量先行超声内镜检查,可有助于选择决定是否行内镜下黏膜切除术,可避免不必要的根治手术。此外,它还能确定肿瘤浸润深度,以进一步制定治疗方案,使切除肿瘤更彻底,提高生存质量。

（转载韦宗萍等《微创医学》2009年第四卷第六期）