肺神经内分泌肿瘤的诊疗（综述）三

2018年06月28日【健康号】王军贤阅读 9941

肺神经内分泌肿瘤的治疗

肺神经内分泌肿瘤的临床行为与恶性程度相关，如惰性的或快速致死性的。鉴别不典型类癌、典型类癌或是 LCNEC、SCLC 在临床上很重要，因为治疗选择不同，预后不同。类癌患者的 5 年生存率平均为 87%，而 SCLC 只有 2%。

1. DIPNECH

DIPNECH 是增殖性疾病，但尚无一致数据表明其需要化疗。有气道阻塞者，推荐吸入或全身性应用糖皮质激素；无症状态者只需观察，为了避免发展成为类癌还可考虑手术切除。

2. 类癌

肿瘤大小、位置、组织学特征、分期决定治疗选择（表 1）。治疗包括支气管镜切除肿瘤、放化疗或手术切除。典型类癌的区域淋巴结转移 10%~15%，远处转移 3%~5%，而不典型类癌远处转移 25%，区域淋巴结转移 50%。

（1）内镜治疗

对典型和不典型类癌，手术是主要的治疗手段，对位于大气道且没有或只有很少气道壁侵犯者、或一般状态较差时，侵袭性小的支气管内切除优选。内镜下类癌是隆起、光滑圆形、粉色、血管丰富的分叶状损害。因为血管很丰富，内镜类癌活检有一定风险，应采用 Wang 细针（图 1），小的出血可以采用局部肾上腺素或是氩等离子体电烧。

64% 不典型类癌有淋巴结转移，5 年生存 61%~88%，而典型类癌淋巴结转移者不足 15%，5 年生存达 90%。采用支气管镜技术切除肿瘤的报道很多，如硬支气管镜机械性切除（图 2）、激光切除、冷冻消融和电刀消融等。多数医师喜欢硬支气管镜，因为它允许同时使用多种技术，通气和出血很容易操控。缺点是费用高，且难于到达上叶、段支气管。

一项前瞻性研究中对 72 例患者初始采用支气管镜治疗，随访 65 个月，57 例典型类癌，15 例不典型类癌，多数肿瘤为中央型，具有完全或部分腔内成分，采用机械方法、Nd:YAG 激光或电切切除肿瘤，初始气管镜治疗后 30 例典型类癌和 3 例不典型类癌肿瘤全部切除，37 例需手术切除，2 例因粘膜下损害切除不彻底而出现晚期复发。

Neyman 的回顾性研究纳入 73 例类癌患者，25 例采用支气管镜联合 Nd:YAG 激光初始治疗，其中 9 例因局部复发而需手术切除，48 例初始手术肺叶切除或双肺叶切除。手术组和内镜组总生存分别为 94.5% 和 94.4%。Fuks 报道了 Nd:YAG 激光联合软支气管镜治疗的有效性，患者需接受 2-4 次治疗，中位随访 29 个月没有复发表现。

另有报道采用其它支气管镜技术对典型类癌进行治愈性治疗，成功率各有不同：硬支气管镜联合激光或机械切除或冷冻消融，成功率 55%-100%。因为典型类癌通常为息肉样气道内损害，较少侵及气管壁，可考虑对部分患者采用内镜切除，多数时需要重复治疗才能达到理想疗效。

（2）手术治疗

通常类癌手术包括如下：①传统的根治性切除手术，包括淋巴结切除；②肺叶和肺切除术；③袖状切除中央型类癌（图 3）④肺保留切除手术，如楔形切除、节段性切除或袖状切除。由于 G1 和 G2 神经内分泌肿瘤转移对化疗不敏感，出现转移性疾病时手术仍是首选，类癌局部淋巴结也应切除。

对不可切除的 III 或 IV 期肿瘤，需要根据症状选择治疗。因为这是一类进展很缓慢的肿瘤，化疗尚未证实其有效性。对小部分可切除的肿瘤，手术对肺和转移部位来说都是最佳选择。肺类癌通常首先转移至肝脏，如果是单独损害可以切除，如果多发弥散转移，部分患者可选择肝移植。

Wei 的文章中报道了 82 例患者，39 例肺叶切除，20 例袖状切除或支气管成形术，10 例肺切除，8 例楔状切除，5 例节段性切除，作者认为典型类癌和不典型类癌都应采用肺切除和肺叶切除，因为手术本身并不影响患者生存。另有报道则认为如有可能，可以采取袖状切除，避免肺切除，而临床结果不会改变，但生活质量更佳。

进行手术选择时，CT 可以很好的评估肿瘤侵犯范围，并可预测是否存在淋巴结侵袭。PET 扫描中类癌摄取活性低于非小细胞肺癌，对鉴别良恶性并不可靠。支气管镜检对决定手术策略很重要，并可确定支气管成形术的可行性。

手术切除类癌肿瘤时应联合纵膈淋巴结切除术，手术是主流治疗手段，典型类癌 5 年和 10 年生存率大于 90%，复发率为 3%-5%，只有 15% 的患者死于典型类癌；而不典型类癌的 5 年和 10 年生存分别为 70%、50%，死亡多数与复发有关，死亡率为 25%。

一项研究纳入 203 例典型类癌患者，结果显示虽然推荐中央型不典型类癌应规范切除淋巴结进行检查，但纵膈淋巴结切除是否获益尚不清楚。另有回顾性研究中纳入典型类癌和不典型类癌，肺叶切除者 15 年生存率优于有限切除者。对 N1 和 N2 淋巴结侵犯患者，典型类癌和不典型类癌 5 年和 10 年生存率分别为 90%、75% 和 60%、50%。

（3）化疗与放疗

含铂化疗的治疗反应较差，无论是否联合放疗，化疗最好的总反应率只有 22%。一项 II 期回顾性研究显示达卡巴嗪衍生物-替莫唑胺可使 31% 的疾病处于稳定，31% 疾病部分缓解。RADIANT-2 III 期试验采用依维莫司奥曲肽治疗进展期神经内分泌肿瘤和类癌综合征，结果显示无进展生存延长。

贝伐单抗、舒尼替尼的有效性有待验证，肿瘤消融或肝动脉栓塞对肝转移患者可能有帮助，奥曲肽和兰曲肽能减缓肿瘤生长，并对库欣综合征有一定治疗作用。

3. LCNEC

LCNEC 的治疗尚无共识与指南，因其具有高转移风险，通常给予预防性放疗。进展期 LCNEC 还可采用姑息性化疗，与 SCLC 的治疗相似。多数 LCNEC 几乎没有手术机会，因为诊断时多为局部进展期或发生远处转移。早期 LCNEC 肺切除或叶切除为优选方法，如果没有淋巴结转移可改善生存。

生存

典型类癌与不典型类癌 5 年和 10 年生存率分别 87%~100%、82%~87% 和 56%~75%、25%~59%。即便淋巴结阳性，典型类癌的生存率仍可接受，5 年生存几乎可达 100%，而不典型类癌 5 年生存则只有 25%~70%，10 年仅有 25%~59%。SCLC 患者生存是按月计算的，5 年生存不足 5%，LCNEC 的预后尚不明确，5 年生存 15%~57%。

总结

肺神经内分泌肿瘤是一组由低级别到高级别神经内分泌肿瘤构成，具有不同的预后和生存，它们具有共同的组织学特征、免疫组化和细胞生物学特征。明确诊断对决定恰当的治疗方法非常重要，治疗手段既可以是支气管镜切除，也可以是放化疗或是手术切除。

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