六、吞咽训练

训练目的旨在恢复或提高患者吞咽能力，改善身体的营养状况；增加进食乐趣，体验酸甜苦辣不同味道，改善因不能经口进食所产生的心理恐惧与抑郁；增加进食的安全，減少食物误咽误吸入肺的机会，减少吸入性肺炎等并发症发生的机会。

（一）基础训练

基础训练是针对那些与摄食-吞咽活动有关的器官进行功能训练，也称口、颜面功能训练或称为间接训练，多用于摄食训练之前的准备训练。

1.感官刺激

（1）触觉刺激：用手指、棉签、压舌板、纱布等在面颊部内外、唇周、整个舌部实施按摩、摩擦、振动、拍打等刺激，旨在增加这些器官感受器敏感度，进而提高中枢神经在吞咽过程中的敏感度及功能性的调节能力。

（2）咽部冷刺激与空吞咽：咽部冷刺激系使用棉棒蘸少许冰冻的水，轻轻刺激腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力。

（3）味觉刺激：用棉棒蘸不同味道果汁或菜汁（酸、甜、苦、辣等），刺激舌面部味觉，增强味觉敏感性及食欲。

2.口、颜面功能训练

（1）唇、舌、颏渐进式肌肉训练：此项训练与构音障碍的发声器官训练方法相同，包括①口部运动；②口唇及面頰运动；③舌肌运动等。

（2）屏气-发声运动：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发“啊--”声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。

上述基础训练方法每日4～5次，每次5～10min，可在治疗师指导下由患者本人对着镜子或家属、照顾者进行。持续2周～1个月。只要坚持，方法得当，将会收到较好效果。

（二）摄食直接训练

经过基础训练以后，逐步介入摄食直接训练。首先选择适合患者进食的体位、食物性状及进食的一口量，其次注意摄食训练前后认真清洁口腔。

进食体位：由于口腔阶段及咽腔阶段同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练时应选择既有代偿作用且又安全的体位。一般选择半卧位及坐位下配合头颈部运动的方式进食，严禁在水平仰卧及侧卧位下进食。

1.半仰卧位  一般让患者至少取躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，辅助者位于患者健侧。此时进行训练，食物不易从口中漏出、有利于食团向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。颈部前屈也是预防误咽的一种方法。因为仰卧时颈部易呈后屈位，使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉头上举困难，容易发生误咽。但是，适于患者的体位并非完全一致，实际操作中应该因人而异，予以调整。

2.坐位  与患者体能许可时，应尽早提倡坐位下进食。身体坐直，为一般正常进食的坐姿。借助地心引力帮助及头颈与躯干合适的线性关系，让食物自然地经口流至咽部及食道。但在下述情况下，则需要头颈部的运动才能较安全的进食。

（1）低头（点头样）吞咽：会厌谷是一处容易残留食物的部位。当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。此种方式吞咽也有利于收窄气管入口，加之舌及唇部较低，有利于吞咽时挤压并后推咽后壁，使食物滞留于咽部侧隐窝及气管入口处的机会减少。此方式适用于食物滞留咽后壁，难以下咽者，如鼻咽癌放疗后、脑干损伤恢复期、真性球麻痹者。

（2）仰头吞咽：此种方式吞咽依靠引力把食物带到食道，加速食物由口腔至咽部的时间，有效防止食物在口部反流。适用于口颜面肌力差，口唇不能闭拢吞咽反射较好的卒中患者、下颌骨骨折等术后患者。

（3）转头吞咽：吞咽的同时头转向患侧可以避免食物经患侧滑下，掩盖患侧的梨状隐窝。此外吞咽时对患者声带有一定压力，有利于食物经过时声带收缩声门闭合。

（4）侧方吞咽：咽部两侧的“梨状隐窝”是最容易残留食物的地方，让患者侧偏头至健侧，做侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。使食物从健侧到食道。此种方式吞咽作用基本上与转头至患侧一样。

七、心理治疗

心理治疗又称精神治疗，是一大类治疗方法的总称。这类治疗方法与药物治疗、手术治疗、放射治疗等所谓“躯体治疗”方法不同，不是借助化学或物理手段来发挥治疗作用，而是通过像言语的沟通、情绪的抒发、观念的改变等心理方面的途径来达到消除症状，治疗病患的目的。即通过心理手段来治疗各种心理障碍。

心理治疗具有：

（一）安慰和支持作用

治疗者了解了患者的心理状态后，作针对性的治疗，从而促进和鼓励患者适应现实情况，增强和维护患者的自尊心和自我价值。

（二）疏导作用

通过治疗者和患者进行坦率而诚恳的交谈，建立起相互理解和信任，让患者在友好的气氛中把郁积的情绪和紧张心境都宣泄出来，加以疏导。

（三）自我反省作用

治疗者在治疗中要求患者对自己的行为动机和愿望进行内省分析，让患者从新认知和组合过去未被承认的和被压抑的需求，缓和患者的苦恼、悔恨情绪以及自责、自罪感。

（四）重建行为作用

在以上作用基础上，促使患者重新建立起良好的、有效的行为，矫正不良的和异常的行为。

（五）暗示作用

治疗者利用本身的权威性和其丰富知识作为治疗力量，通过情感宣泄，对疾病治疗发挥暗示性影响，治愈疾病。

康复治疗中常用的心理治疗方法有合理情绪疗法、行为疗法、集体疗法、患者为中心疗法等。

八、认知训练

认知障碍的康复治疗是长期的过程，目前国内外的认知康复治疗做的根少，还没有较成熟的认知康复方法。现仅介绍与记忆障碍和智能障碍有关的认知康复方法。

（一）提高记忆力的训练

1.视觉记忆的训练  旋转3～5张日常生活用品的图片，让患者看5～10秒，要求患者记住。然后将图片撤走，让患者说出或写下所看到的物品名称。反复数次，直至成功，再增加图片数量及行数。逐渐增加训练难度。

2.地图作业训练法  在患者面前旋转一张有街道和建筑物但没有文字标记的城市地图，告诉患者先由治疗师手指处出发。沿其中某街道行走至某处停住，要求患者将手放置在治疗师的手指停止处，从该处找回出发点，反复10次。连续2次无错误，再增加难度，如延长路线、增加转弯等。

3.彩色积木排列训练法  用边长为2.5cm不同颜色的积木块，以每3秒一块的速度向患者出示，出示完毕，让患者按治疗师出示的顺序出示木块，反复10次，连续2次无错误或10次均正确时，可加大难度进行，如增加木块数目或缩短出示时间等。日常生活也可采用一些方法，如建立恒定的每日活动常规，让患者不间断地重复和排练，记忆一些常用的电话号码等，正确时给予鼓励。

（二）智力障碍康复治疗

智力包括了分析推理、综合、比较、抽象、概括等多个方面。这些过程往往在人类解决问题时从思维过程中表现出来《因此训练解决问题的能力也就训练了抽象逻辑思维能力。

1.训练获取信息的能力  可取当地当日的报纸，根据报纸的内容进行训练。如治疗师提出问题，要求患者寻找并给予回答。比如，询问报纸名称，头版头条信息，报纸的日期、体育、商业、经济信息，更具体地询问两队的比分。广告宣传的电影的内容等。还可以假设某一条件，购买某一物品，从广告中寻找相似条件的物品等。

2.排列数字  给患者3张带数字的卡片，让其按从小到大的顺序排列好，然后，每次给一个数字，让他根据数字的大小插入已排列好的3张数字中，准确无误后继续进行上述程序。还可以询问数字间有何联系，如奇数、偶数、倍数等。

3.处理问题的顺序  示范某一简单动作的步骤，如刷牙，将牙膏挤在牙刷上，取出牙膏牙刷，止患者排列顺序；再如洗脸，用毛巾擦脸，脸盆放入温水，毛巾放入水中，更换几种简单动作后，如回答正确，再给予更复杂的动作让患者分析，如油煎鸡蛋、补自行车内胎等，让患者自己写出步骤，如有步骤的遗漏，可说出该步骤，问患者该步骤应该在哪里？训练成功后，可训练解决问题的能力如遇到迷路怎么办，丢了钱包怎么办等，让患者提出解决办法。

4.从一般到特殊的推理  从工具、动物、植物、国家、职业、食品、运动等内容中挑选出一项。如食品。让患者尽可能地多想出与食品有关的问题，如回答顺利，还可以增加一些限制条件，如谈及运动时，可问哪些运动需要跑步，哪些运动需要用球等。另外，假设一个物品或食物等，要求患者通过提问来猜出是什么东西。如有困难，可给予提示，如是植物吗？等等。开始时提问可不给予限制，以后要限制和减少提问次数。

5.分类  如列出30种物品名单，并告诉他属于3类物品，如食品、家具、衣服，让其分类，有困难者可给予帮助成功后可让他更细的分类，如食品可再分为植物、肉、奶制品等，还可给予一些成对的词，让患者说出这一对词（物品）的共性。如夹克-裤子，是衣服，是穿的等答案均可，只要有共同点。

6.预算  给患者设计一个6～12个月的家庭的开支（包括食品、房租、水电等）的账目，问患者哪一个月账目支出最高，某项开支一年的总支出是多少。每年的各分项的支出是多少。还可再分类预算，如每月需多少钱，每周需多少钱（包括总的和各分项的开支）。总之，认知障碍的康复训练是多种多样的，不是一成不变的，而且是一个长期缓慢的过程，在实践中，还要根据患者的具体情况制定适当的方案。

九、中医康复治疗

中医在帕金森病康复治疗中也发挥一定的作用，主要有中药、针灸以及按摩等。

（―）中药

1.专家验方  八珍汤加减、大补阴丸加减、导痰汤加减、补阳还五汤加减、定振丸加减、化痰透脑丸。

2.中成药康复  天麻丸、六味地黄丸、复方白芷注射液等。

（二）针灸

1.体针主穴  风池、曲尺、阳陵泉、外关、太冲。配穴：肝肾阴虚加三阴交，气血不足加足三里、合谷，风痰阻加丰隆，淤血阻滞者加血海、地机。

2.头针取穴  如一侧肌张力增高为主而震颤不明显者，主要取患肢对侧运动区上1/5及中2/5；双侧有病者，取双侧运动区上1/5，中2/5，头面部及额部有抖动者，另加运动区下2/5；躯体抖动、肌张力增高者，取患肢对侧的运动区及舞蹈震颤控制区。

（1）操作：毫针刺于头皮下，进针达所需深度后通电，频率每分钟120～150次，通电量大小以患者能耐受为度，时间20min。

（2）疗程：每天治疗1次，15次为一疗程，有效者于第一疗程结束后休息3～5d，再进行第二疗程。

3.耳针  肝、肾、肾上腺、脑点、皮质下，

（三）按摩

可作为一种有效的辅助治疗，疗程需较长，应持之以恒。

第一步：患者坐位，以指推法施术，分别沿督脉、膀胱经、胆经，由前发际推至后发际，再推头针疗法中的舞蹈震颤控制区，反复推数次，然后以示指尖叩击整个头部5min。

第二步：推桥弓，左右交替施术，每侧10～20次。

第三步：拿揉颈后肌肉，再以一指禅法、指揉法施术，然后点揉风池、天柱、风府、哑门等穴及压痛点。

第四步：拿肩井穴，然后掌击百会穴及大椎穴数次。

第五步：患者俯卧位，先以掌推法、揉按法、滚法施术于背腰部，然后点揉局部反应点及心俞、脂俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞，最后以推法，分别沿膀胱经及夹脊穴自上而下施术。

第六步：掌击腰阳关穴，然后以拍法施术于能部，使全身产生震颤感，以透热为度，最后自下而上直擦督脉，再横擦肾俞部，以透热为度。

第七步：以指推、指揉法施术于手足三阴经肘膝以下段，并点揉曲池、血海、悬钟等穴。

另有医者，以额面部肌肉鱼际揉法、循经抹法、头面部脑穴揉法及点按法调理头面部任督二脉为主的经气，引虚风之阳入阴，掌颤关元穴以培补肝肾，滋水涵木。

1.头颈部操作  先以指按法揉太阳、睛明、印堂、四白、鱼腰、头维、角孔、百会、风池等腑穴，然后用叩法反复叩击头部，先以中指由前发际至后发际沿督脉叩击3～5遍，然后以双手五指由前向后连续叩击2～3遍，最后推、揉桥弓各10～15遍。

2.四肢操作  以拿、拨、搓、抖等手法对四肢由近端至远端反复操作，最后点揉尺泽、曲池、手三里、合谷、环跳、委中、足三里、承山、照海、涌泉等穴，

3.腰背部操作  先以揉滚法由上向下反复揉滚脊柱上督脉及其两侧膀胱经，然后由上向下揉督脉及膀胱经至透热。

十、辅助装置的应用和环境改造

为预防畸形，需让患者穿戴必要的矫形文具；穿衣困难可以借助穿衣辅助器；为防止息者跌倒，给患者配备合适的助行稳定用具，注意调整助行器的高度，不要让患者驼背；鼓励患者坐位时尽量保持腰部挺直，不要长时间团坐在软沙发内；睡硬板床；写字、打字桌面高度要正好适合患者在直腰和保持头颈部稍屈曲（10°）位下工作；尽量去掉房间内的地毯和垫子，防止患者被绊倒；卫生间尽量无障碍，墙壁上安装把手等。