有40％的肿瘤患者在整个疾病进展过程中会发生脊柱转移。其中10％至20％会伴有脊髓压迫。既往常规放疗治疗脊柱转移瘤只是起到一个姑息止痛的作用，两年总生存率为10％至20％。近年来，MRI和PET/CT的常规使用增加了脊柱转移瘤的检测敏感性。随着抗肿瘤药物的进步，特别是靶向及免疫治疗新药的研发，患者的总生存期延长，治疗效果不断突破了之前的瓶颈。脊柱转移瘤治疗目的也赋予了更大的含义，包括维持或改善神经功能，控制局部肿瘤，保持机械稳定，减轻疼痛和改善生活质量。随着立体定向放射外科技术的发展，脊柱转移瘤的治疗模式也迎来了巨大的转变。

在过去，Tomita和Tokuhashi评分系统均依靠组织学来预测生存从而帮助脊柱转移瘤治疗策略选择。随着全身治疗的迅速发展，单纯的肿瘤组织学不再能够预测生存。例如，在黑色素瘤的治疗中，单一的PD-1抑制剂Nivolumab与标准化疗相比，其生存率提高了2倍以上。更值得注意的是，高效的局部治疗方式又极大地提高了许多肿瘤的预期生存。因此必须对这些评分系统进行调整，以反映生存的重大变化，并且重新评估局部治疗对脊柱转移瘤的积极治疗作用， 从而筛选适合放射外科或手术等局部治疗的患者。

NOMS评估系统（图1）是目前放射治疗技术下对脊柱转移癌治疗方案选择的唯一评价体系，设计的基础是包括疼痛科，介入科，放射治疗科，神经外科，肿瘤内科等多个学科在内的多学科诊治模式[1-2]。该系统主要包括如下4方面的主要内容：神经功能指神经系统症状及硬膜或脊髓受压程度（MESCC评分）[3]；肿瘤学特征指肿瘤本身的放射敏感性；稳定性即脊柱不稳定评分（SINS评分）考虑了对生物力学脊柱完整性等多个因素，如位置、疼痛、病变特征、脊柱放射线排列、椎体塌陷程度和后外侧脊柱元素受累程度[4-5]；全身状况主要指肿瘤负荷、患者一般状态、后续药物治疗、可否耐受手术及伴随疾病的情况。该评估系统体现了肿瘤生物学、分子标记物和临床治疗之间复杂的相互关系，医生需对患者的上述四方面因素进行综合评价，结合患者预期生存情况，才能选择并制定合适的治疗策略。

对脊柱转移瘤实施放疗非常具有挑战。这是因为肿瘤往往贴近脊髓，照射靶区往往成甜甜圈、C字型或者马蹄型。而射波刀放射外科技术治疗脊柱转移瘤具有其独特的优势：①射波刀放射外科技术往往采用大分割短疗程，通常3-5次，在一周内完成治疗。这样节省了患者入院时间，基本上不影响药物综合治疗的进行。②射波刀放射外科每次使用的分割剂量较高，治疗效果不受肿瘤本身组织病理放射敏感性差异的限制。因此特别适合放射抵抗的肿瘤，比如黑色素瘤等。③射波刀放射外科技术可以实行非共面、几十个甚至上百个照射野的聚焦照射，产生的照射形状在三维形态上与肿瘤形状精确吻合，而肿瘤靶区之外的等剂量曲线像洋葱皮一样快速跌落，减少了周围正常组织的受照剂量，可以在给予肿瘤高剂量照射的同时更好的保护脊髓。④射波刀放射外科设备具有高精度图像引导功能（Xsight Spine追踪软件），治疗期间可以进行实时而精准的脊柱追踪，及时纠正误差，实施精准照射。如图2所示，软组组织肉瘤转移到多个胸段椎体（胸5-8），外放疗后肿瘤增大，压迫了胸7-8水平的脊髓，导致双下肢无力和胸7水平以下感觉减退。之后实施了射波刀大分割放射外科治疗，处方剂量为28Gy/5Fx（每次5.6Gy,连续照射5次）。照射后1月半病人症状改善，复查磁共振显示肿瘤对脊髓的压迫明显减轻。

图2 胸段椎体多发转移瘤，在胸7-8椎体水平转移瘤压迫脊髓，实施射波刀大分割放射外科治疗。A：射波刀治疗前增强磁共振显示脊髓受压严重。B：射波刀治疗后1个半月，复查增强磁共振显示肿瘤明显缩小，脊髓不再受压。

伴有转移性硬膜外脊髓压迫(MESCC)患者正是放射外科的最大获益人群。MESCC是指椎管内的脊髓受压偏离了正常的解剖位置。根据椎管内不同结构受压的情况，Bilsky及其同事开发并验证了一个六点分级系统来定义MESCC,一旦脊髓受压就定义为2，3级（图3）。治疗的主要目的是恢复神经功能，缓解疼痛，维持和重建脊柱稳定性。对于高级别ESCC的放射抵抗肿瘤，就算在全切手术后进行了常规外放疗（cEBRT），术后1年的复发率仍高达70％[6]。而放射外科可以对耐射线的肿瘤组织实施高剂量照射，1年的局部控制率可高达90%以上[7-8]。

如果在手术达到脊髓减压和稳定的目标后再加入放射外科治疗，肿瘤最后的控制情况仍取决于肿瘤对放射外科治疗的反应，而不是肿瘤切除的程度。分离手术就是在此基础上提出的一个全新概念。通过手术将椎管内前方硬膜与椎体后缘进行分离，而不进行肿瘤的整块或分块切除，尽量降低手术的创伤性，再采用放射外科治疗获得满意的肿瘤局部控制率。手术的目的转变为使肿瘤与脊髓间保持一定的间隙从而安全的实施放射外科治疗[9-12]。分离手术是一种腹侧入路技术，利用后外侧入路切除神经根、后纵韧带以及腹侧硬膜外的病灶，但不尝试切除受到肿瘤浸润的椎体或椎旁病灶，因此很少进行脊柱重建。所有患者均进行后外侧螺钉固定，可以实现硬膜囊周边的减压和重建，从而可以对残留病灶进行大剂量放射外科照射。在不伴有神经功能障碍的无症状性ESCC患者中，分离手术在某种意义上可以作为新辅助治疗手段，之后再进行根治性放射外科治疗。在伴有进行性神经功能障碍症状的ESCC患者中，分离手术仍是进行脊髓快速减压、恢复神经功能的主要治疗手段。

随着肿瘤患者生存期延长，脊柱转移瘤的发病率将进一步增加。目前总的治疗趋势是尽量降低外科手术的创伤，倾向于采用侵入性较小而同样有效的技术，例如单纯的放射外科或者放射外科与手术的联合治疗模式。有必要建立处方剂量和靶区勾画的标准。国际脊柱放射外科联合会已经发布了有关术前SRS和术后SRS靶区定义的共识指南，并提出了放射外科治疗后影像学评估（包括DCE-MRI序列）的标准。

总而言之，在过去的20年中，脊柱转移瘤的治疗模式已发生了显著的变化，为患者提供了安全有效的治疗选择。这些经验教训正在不断完善，并有可能被推广到原发性脊柱肿瘤中，对脊柱肿瘤患者产生深远影响。