下腔静脉滤器的临床意义？

——后附：与妊娠相关的静脉血栓栓塞、治疗与腔静脉滤器使用

继发于静脉血栓栓塞症(VTE)的肺栓塞(PE)是住院患者主要的可预防的死亡原因。预防性抗凝及机械和药物治疗适用于高危患者。药物抗凝是新诊断VTE和肺栓塞的一线治疗。

对于有静脉血栓栓塞(VTE)和抗凝绝对禁忌证、抗凝治疗失败、抗凝引起的并发症或尽管抗凝治疗充分但深静脉血栓形成(DVT)进展的特定患者，下腔静脉(IVC)滤器是一种预防肺栓塞的治疗选择。

格林菲尔德（Greenfield）下腔静脉滤器于1973年上市。目前使用的IVC滤器有两类：

永久性滤器和可回收滤器。

自2003年和2004年米国食品和药物管理局(Food And Drug Administration, FDA)批准的可回收IVC滤器问世以来，IVC滤器的使用已经增加。

大多数研究表明，接受IVC滤器治疗的深静脉血栓形成(DVT)患者与接受单纯抗凝治疗的患者在全因死亡率方面没有任何差异。

静脉血栓栓塞(VTE)发生风险高的患者，尤其是有抗凝禁忌证的患者，有时会置入预防性IVC滤器。这些研究未显示死亡率方面的获益。事实上，IVC滤器与复发性深静脉血栓形成和其他并发症的风险增加相关。

适应症

米国心脏学会(American Heart Association, AHA)、米国胸科医师学会(American College of Chest Physicians, ACCP)和米国放射学会(American College of Radiology, ACR)/介入放射学学会(Society of Interventional Radiology, SIR)等指南建议：

对于有静脉血栓栓塞性疾病(VTE)且有抗凝绝对禁忌证、出现需要停止抗凝的并发症或者尽管进行了充分抗凝，但VTE仍复发的患者，应使用下腔静脉(IVC)滤器。

随着可回收滤器的出现，除上述患者外，其他患者的IVC滤器置入数量增加，为IVC滤器置入的扩大适应证/相对适应证铺平了道路。

这些患者包括栓塞复发风险高的VTE和大面积肺栓塞(PE)患者、抗凝剂用药依从性差、心肺储备有限、大的游离近端深静脉血栓形成(DVT)、抗凝剂用药并发症和癌症相关VTE发生风险高的患者。

虽然IVC滤器的相关适应证已经扩大，但许多研究表明，大量此类滤器从未被回收。关于在这种扩大/相对适应证中使用下腔静脉滤器的指南很少。

由于缺乏随机对照试验，在这些病例中使用IVC滤器主要取决于医师的判断。

在临床实践中，临床医师有时会对静脉血栓栓塞(VTE)高危患者预防性使用IVC滤器。这些患者包括长期制动的患者(如继发于广泛创伤和外科手术)，以及某些导致高凝状态的内科疾病(如癌症)。

一项随机对照试验比较了两组被推定为DVT高危的患者。一组使用永久性滤器，另一组使用低分子肝素（low-molecular-weight heparin, LMWH）并调整剂量静脉注射肝素。接受永久性IVC滤器的组最初显示肺栓塞发生率降低，但死亡率无即时或长期差异。随访2年，IVC滤器组DVT复发率明显较高。

禁忌症

下腔静脉滤器置入通常被认为是安全的。

没有已知的IVC滤器置入绝对禁忌证；使用IVC滤器的一些相对禁忌证包括严重的不可纠正的凝血病和菌血症。

临床意义

由于缺乏前瞻性研究，下腔静脉(inferior vena cava, IVC)滤器的使用一直存在争议，医生大多依靠临床判断和经验。

在死亡率获益方面，PREPIC试验是唯一一项评估IVC滤器有效性的随机对照试验，该试验未能确定与单独使用抗凝剂相比，使用IVC滤器有任何显著的生存获益。

虽然PREPIC试验在接受IVC滤器的患者中显示出在预防肺栓塞复发方面的短期和长期优势，但该试验也显示这一人群的DVT复发率显著增加。

临床界迫切需要通过进一步的随机对照试验来确定IVC滤器的益处，减少不必要的使用，并比较不同类型器械的并发症发生率。

静脉血栓栓塞症仍然是孕产妇死亡的主要原因，其死亡风险是正常人群的6倍。由于华法林具有致畸性，因此不推荐这些患者使用华法林；LMWH是合适的选择，但对于前置胎盘或复发性VTE等出血风险高的患者，可考虑置入可回收的IVC滤器。

需要注意的是，由于妊娠期下腔静脉扩张，滤器移位的风险增加。

随着可回收式IVC滤器的出现，IVC滤器的使用增加。

但由于医生不遵守指南，回收失败一直是一个重要的问题。不同因素与低回收率相关；这些因素包括回收率的地理差异，学术机构的回收率高于其他机构，治疗性病例的回收率低于预防性病例。

在有抗凝治疗禁忌证的患者中，置入可回收的IVC滤器最常见。但需要注意的是，在大多数情况下，这些禁忌证是暂时的，因此在合适开始抗凝的时候，应尽快移除IVC滤器，以降低DVT复发和IVC血栓形成的风险，最好在置入后30天内取出。

附：与妊娠相关的静脉血栓栓塞、治疗与腔静脉滤器使用

根据公布的相关资料，静脉血栓栓塞(VTE)，特别是深静脉血栓形成(DVT)导致的肺栓塞(PE)，是米国孕产妇死亡的第六大原因，在英国和爱尔兰是第一大原因。2011—2013年，米国9.2%的妊娠相关死亡是由PE引起。

妊娠相关VTE的风险高达一般人群的6倍，绝对风险高达12.2 / 10,000，而非妊娠女性的这一比例为2 / 10,000。

妊娠是分娩时预防出血的最终准备阶段的一种前血栓状态（prothrombotic state）。凝血因子II、VII、VIII、IX、X、XII、血管性血友病因子和纤维蛋白增加，蛋白S减少，并且对活化蛋白C的抵抗力增加。静脉流速降低、静脉扩张和子宫增大导致静脉回流受阻，导致血流淤滞。

总之，这些因素占妊娠相关DVT的6% ~ 11%。分娩期间的血管损伤，尤其是使用辅助装置和剖宫产时的血管损伤，进一步增加了产后血栓形成的风险。

风险因素

一般人群中VTE最常见的危险因素仍存在于妊娠期。此外，还有妊娠特有的风险。

妊娠期VTE的危险因素：

VTE的个人病史

血栓形成倾向

年龄>35岁

体重指数>30 kg/m2（2为上标）

不动

未产妇

多次妊娠

妊娠期糖尿病

前(子痫)

剖腹产

产前出血

产后感染

高血压

糖尿病

吸烟

镰状细胞病

系统性红斑狼疮

治疗

抗凝治疗

IVC滤器

先进疗法

对于肢体严重的近端DVT(表现为产褥股白肿或股青肿)患者，可考虑采用导管导向性溶栓(CDT)或血栓切除术等先进疗法。危及生命的严重PE(持续收缩压<90 mmhg至少15分钟或需要正性肌力药物支持)通常需要先进的治疗方法，包括全身性溶栓、CDT、外科血栓切除术、导管取栓术或体外膜氧合(ECMO)。对于次大面积PE(无全身性低血压，但有右心室[RV]功能障碍或心肌坏死)患者，也可考虑使用一些先进疗法。

滤器

对于接受全剂量药物治疗期间VTE复发或有全身性抗凝禁忌证的患者，置入IVC滤器是一种选择。IVC滤器置入主要是在透视下进行，透视后，国际放射防护委员会认为相关的胎儿辐射暴露量并不大。

目前还没有关于血管内超声引导在妊娠人群中使用的报道，但它可能是消除辐射暴露的一种选择。滤器可经颈静脉或股静脉置入，在安全性、置入难度或对剩余妊娠期的影响方面无差异。

在一篇系统综述中，IVC滤器似乎未显著增加胎儿发病率或死亡率，但与8.8% ~ 11.3%的孕产妇发病率相关，这与非妊娠人群的并发症发生率相似。报道的与置入滤器直接相关的并发症包括：

置入滤器后立即发生先兆早产，经保胎后缓解；腹膜后血肿；以及短暂的腿部肿胀。

一些研究报告了滤器移位、倾斜、断裂和回收等并发症，特别是与分娩时静脉扩张、收缩以及分娩前后下腔静脉直径和位移的变化有关。

考虑到发生这些变化的可能性，对于有IVC滤器的患者，剖宫产可能更好。还需要指出的是，在一般年轻的患者人群中，缺乏关于IVC滤器置入长期安全性的数据。因此，IVC滤器的放置应留给有抗凝治疗禁忌证的患者。

总之，妊娠相关VTE是孕产妇发病和死亡的主要原因。妊娠期间的正常病理生理变化产生了促血栓形成的环境，扩大了基线风险，因此需要进行风险分层，以确定哪些人将从血栓预防中获益最大。

对于有VTE临床特征的患者，诊断策略必须同时考虑胎儿和母亲因素，医务人员应意识到与非妊娠人群相比，检测结果判读发生改变(在灵敏度/特异度方面)的可能性。

孕妇一旦确诊VTE，选择抗凝治疗药物时必须考虑孕周和围分娩期母儿并发症的风险。各种先进的侵入性疗法可以挽救孕妇的生命，但胎儿发病和死亡的风险值得关注。