患者徐 某、女、78岁                                  

2011年2月3日因“咳嗽、咳痰、呼吸困难1天”在济南市※※※医院肾内科住院治疗,住院号：427667。入院体检：体温37.7℃、心率108/分、血压150/75mmHg,神志清，精神差。腰腹、双下肢皮肤明显可凹陷性水肿，口唇紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗并可闻及大量中小水泡音。桡动脉、足背动脉搏动减弱。腹膨隆，触硬。辅助检查:随机血糖10.4mmol/L,心电图：窦性心动过速，108次/分，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF之ST段水平延长，V4、V5、V6的ST段下移0.05mV。V1-3之T波近肢、远肢对称，V4-6之T波低平。入院后给予降低心肌耗氧、改善微循环、改善心肌细胞代谢等治疗。经过37天治疗于2011年3月11日出院，出院时患者仍有阵发性腹部不适，腹略膨隆、触软，精神差，饮食及睡眠差。出院时化验指标不详。    山东省立第三医院中医科辛凯旋

出院诊断：1、全心衰竭（心功能Ⅳ级）

          2、Ⅱ型糖尿病（糖尿病肾病Ⅴ期）

          3、冠心病（不稳定型心绞痛）

          4、高血压病（3级，极高危）

          5、支气管肺炎

          6、陈旧性脑梗塞

出院后继续服用：阿司匹林、欣康缓释片、呋塞米、螺内酯、氯化钾片、硝苯地平控释片、埃索美拉唑。服上药疗效欠佳，病情加重。2011年3月22日生化单显示：尿素氮39.20mmol/L、肌酐389.7umol/L、尿酸833.5umol/L、钾4.5mmol/L、钠128.3mmol/L、氯89.4mmol/L、二氧化碳18.7mmol/L/微球蛋白12.42mg/L。  

2011年3月23日，患者由家属用轮椅推至中医专家门诊初诊，不能站立，周身酸疼，精神萎靡不振，恶心呕吐，腹胀绞痛难忍，呻吟不止、言语不清，双下肢浮肿如泥，夜不能寐，大便干燥，脉浮大数，舌苔黄厚腻。经过辨证认为寒湿之邪阻滞三焦，气机不畅，不通则痛；久病耗气，脾肾两虚，寒湿直中少阴、太阴，中医诊为寒积证，开方如下：

柴胡10g  白芍30g  枳实10g  茯苓15g  苍术15g  砂仁10g  白寇10g  干姜20g  桂枝15g  生薏苡仁30g  川椒5g  川附子30g  乳香10g  没药10g  乌贼骨30g  瓦楞子30g  大黄30g  元明粉10g  红参30g 

                                                  2付水煎服（一日三次，饭前）

    2011年3月25日，病人家属反应基本停服西药，仅服中药其病情有好转，初服药大便一日3—4次，腹痛缓解，周身乏力改善，饮食增加，恶心、呕吐减轻，两下肢水肿消失，随症加减上方去元明粉10g又取药3付继续服用，前前后后随症加减服药20付后，于2011年4月26日生化检查：尿素氮19.14mmol/L、肌酐234.0umol/L、尿酸516umol/L,葡萄糖6.97mmol/L、钾3.3mmol/L、钠130.8mmol/L、氯96.2mmol/L、二氧化碳22.3mmol/L、微球蛋白11.6mg/L。

2011年4月29日，病人到门诊就医称饮食及睡眠较前好转，偶恶心、呕吐，随症上方加：神曲15g生麦芽15g鸡内金15g白术20g黄芪50g川芎30g后令其继续服药巩固疗效。

2011年6月8日来诊，现饮食增加，偶恶心，随症加减后令其继续服药巩固疗效。2011年5月23日生化检查：尿素氮15.57mmol/L、肌酐177.7umol/L、尿酸356umol/L,葡萄糖5.63mmol/L、钾4.7mmol/L、钠136.6mmol/L、氯105.0mmol/L、二氧化碳20.2mmol/L、微球蛋白11.4mg/L。

                                                             学生：李传伟（整理）