英米血管外科de术前评估与风险评分系统 

原创： Lyu, Ping（吕平）  

血管外科大手术有一定的风险性，开放性主动脉手术在英国的死亡率约为百分之四左右，还有较高的相关的心肺疾病发病率。术前准确的风险评估至关重要，目的是为了在个体水平降低风险并改善术后的预后。术前评估程序是达到这一目的重要部分。术前评估可以通过下面的方法完成。 @病史：包括临床风险因子预测因子 @体检：重点是心脏呼吸系统 @评估功能能力及有氧适能 @靶向性调查 @经验证的评分系统将上述各点综合并在个体水平准确预测风险性 术前评估还应有富有经验的麻醉师参与，对患者的评估应在择期手术前一个合适的时间间隔进行。 心血管系统 血管外科患者合并心脏病的比例高达百分之二十五至六十。血管外科术后，心脏病是最常见的死亡原因，米国心脏学会将大血管手术列为“高心脏风险性”。围手术期对于心血管系统要予以足够的重视，这是由于全身和心肌的氧需求显著增加，通常见于已罹患冠状动脉疾病的患者。仔细的病史询问以及检查对于鉴定心脏病必不可少，功能评估也属于这一程序。 病史与检查 对患者应进行下面的评估。 冠状动脉疾病：在经历血管外科手术的患者中有高达百分之六十的患者有冠状动脉疾病。尤其要注意那些罹患不稳定型冠状动脉综合征的患者（六周内曾发生心梗），这些患者需要术前的心脏病学专业评估。对于慢性稳定型心绞痛患者，只要病情控制良好，围手术期事件的风险性仅轻微增加。患者合并的隐匿性疾病常在术前被诊断出，得到最优化的治疗尤为重要。 心功能不全:心功能不全长期以来被认为是术后发病率与死亡率的主要原因。已获得最优化治疗或非失代偿性心室功能不全的患者很少需要心脏病学的专业评估，但那些被认为已有失代偿性心功能不全的患者必须要行心脏病学的专业评估并在术前获得最优化的治疗。 瓣膜病变：主动脉狭窄是最常见的瓣膜病变之一。狭窄的严重性须予以评估，如果情况严重（压力梯度超过六十毫米汞柱，截面积小于一平方厘米）或有症状，在血管外科大手术之前要予以外科矫治。二尖瓣狭窄如严重会增加心衰的风险性，血管外科手术前也应予以纠正。 高血压：未获得控制的高血压对于冠状动脉疾病和中风都是一个风险因子。当前英国国家卫生医疗质量标准署建议的血压目标为小于140/90毫米汞柱，作为二级风险预防。与先前的观点相比较，术前高血压现在被认为是一个次要的风险因子。然而未得到控制的血压（收缩压超过一百七十毫米汞柱、舒张压超过一百一十毫米汞柱）时需要考虑延期手术直到血压获得最好的控制。当前的证据推荐在大多数情况下，在围手术期要持续抗高血压治疗。 在高血压患者，术中常出现血压的不稳定性。 心律失常：高级别的心律失常包括完全性心脏传导阻滞、莫氏II型房室传导阻滞和有症状的室性心律失常，有这些传导缺陷的患者在血管外科大手术前要被推荐至心内科进行治疗。对于室上性心律失常（包括房颤），要将术前心率控制在低于每分钟一百次，最大限度地降低围手术期心脏缺血的风险性。 调查 所有患者须接受静息状态下的十二导联心电图检查以确定心律失常、传导缺陷或先前存在的心脏病理。还要在临床发现和功能评估以及心脏病专家意见的基础上选择进一步的心脏检查。在血管外科大手术之前推荐进行功能贮量的评估。米国心脏学会/米国心脏病学学院推荐评估代谢当量，评分低于4的代谢当量被确定为阈值，低于该阈值心脏风险增加。基于主观的患者运动能力的报告带有不精确的内在风险，有证据表明依赖这一系统时，有高风险的个体未能被鉴定出来。许多权威机构推荐在血管外科大手术前评估功能贮量。直接观察运动能力，如爬楼梯，有一些循证依据，但提供的信息有限。心肺功能运动试验被越来越多地应用于动态评估运动能力。越来越多的证据表明心肺功能运动试验在血管外科手术和非心脏手术中通常可预测不良后果。从执行良好的心肺功能运动试验中可以获取许多有用的综合信息： @与对性别年龄的预测值相比，可获得动态的心肺适能/储备的概观 @评估受限程度（与预测值相比）并鉴定导致受限的系统，即心脏或呼吸系统。 @十二导联心电图分析运动时的缺血或心律失常。 @无氧阈和峰值氧消耗可鉴定高风险的个体，有增加的发病/死亡风险： *无氧阈低于十毫升每公斤每分钟（尤其对于血管外科手术） *峰值氧消耗低于十五毫升每公斤每分钟（非心脏手术） 呼吸系统 拟行血管外科手术的患者中存在的高吸烟率（百分之三十五至八十五）及合并的呼吸疾病（百分之十至五十）反映在术后呼吸系统并发症的高发生率。呼吸系统疾病的严重程度、类型（阻塞性或限制性）以及可逆性可应用静态肺功能测试予以评估。一秒最大呼气量低于百分之七十预测值或一秒最大呼气量与最大肺活量的比值低于百分之六十预示着围手术期并发症的高风险性。动脉血气分析对于肺功能不好的患者有用，可揭示潜在的呼吸功能不全。心肺功能运动试验可进一步用于动态情况下的肺功能评估。 肾脏 肾功能不全在血管外科患者中常见（百分之四至十三）并且术后肾功能不全与增加的死亡率相关。肌酐水平超过一百七十七毫摩尔每升已被确定为心脏发病率的一个风险因子，应将其纳入修订心脏风险指数的一个标准。很多实验室有报告应用估算的肾小球滤过率，然而其在预测个体患者不良结果时用途有限。 糖尿病 糖尿病在血管患者中常见并与肾功能不全、心脏病以及自主神经病变相关。术前糖尿病控制要稳定并且糖化血红蛋白可用作长期血糖控制的一个指标。自主神经病变易出现围手术期低血压，可通过麻醉前出现的静息性心动过速、起立性低血压和周围神经病变而预测出。糖尿病患者存在发生静默性心肌缺血的风险，在围手术期应行周密的评估。 血管外科的风险评分系统 评分系统用于非心脏手术以整合评估的所有要素并判断风险性。理想的评分系统需要做到： @在期望的手术人群中，对照结果可以获得验证。 @使用简单，利用单独的术前变量。 @在个体患者水平提供精确的风险评估。 @将整体风险包括在内，而不是特定于个别的器官系统的风险。 @将临床风险因子、功能评估、调查及手术类型合并在一个多方面的模型之中。 一些列不同的评分系统使得没有一个单独的系统能对所有手术都是理想的评估系统，下面是那些特别用于血管外科术前评估的系统： @心肺运动试验——该试验的动态整体性使其尤为受青睐地用于围手术期风险评估。其与日俱增的循证性，以及非侵袭性使其成为许多英国院校主动脉手术前的特别评估工具。 @修订心脏风险指数——是对非心脏手术的心脏风险性的目标评估。在非心脏手术，对于影响心脏风险的患者因素，其已被广泛视为最好的评估系统。风险指数将存在的多达六种均匀权重的风险因子结合成一个总的评分。总分三或更高预示术后主要的心脏事件的风险最少达百分之十一。修订心脏风险指数整体上在大量非心脏手术人群中得到了很好地验证，但不能在同时的功能评估基础上进行修正。 @个性化可能性评分——是修订心脏风险指数演化，个性化可能性评分整合了手术类型及同时存在的药物使用和原始的修订心脏风险指数风险因子，以此产生了一个个性化的全因死亡率预测。不同于修订心脏风险指数，单个风险因子被可变地加权。个性化可能性评分特别对于血管手术以及通常对于急诊手术得到了内部验证，然而还要接受外部验证，同样未能结合客观建立的功能量。 @米国心脏学会/米国心脏病学学院共识指南—— 尽管不是专用的风险评分系统，八、九年前米国心脏学会/米国心脏病学学院共识指南的修订版仍对非心脏手术提供了一个全面的、循证的心脏风险评估方法。该指南指示了一个清晰、基于运算法则、整体评估，涵盖三个域，患者的风险、手术风险以及独特的——功能量。虽在实践中有帮助，该指南仅允许孤立地、非定量的心脏风险分层，当将功能量评估列入时，取决于主观的患者评估伴有固有的、如前所叙的不精确性。 @心脏标志物——对于心脏标志物的应用与意义存在争论。几年前，相对于修订心脏风险指数，仅脑钠肽水平被强调为对于血管手术是一个潜在的、出色的风险预测因子。 术前评估在临床上对于大手术前知情患者讨论风险性提供了一个理想的环境，在择期手术前允许恰当的多学科决策制定，这一过程中患者将起到一个重要的作用。 在血管外科，术前患者评估与风险评估已被确立为优质患者管理的中心内容。风险评估、手术与术后管理计划、患者辅导及保守治疗的选择都能被讨论与计划。客观的功能评估、生物标志的应用与风险评分系统越来越多地被应用并作为这一多维决策的一部分。 术前评估以及麻醉师的作用已被牢固地确立以便通过这一过程来改进结果。