方便逐条圈出近3个月明显具有的症状，并在治疗后按照下方的说明自行评估症状的变化趋势，有利于医生判断具体的病情变化趋势，便于医生适时调整治疗方案，每次就诊前将症状变化的情况标出，为了区分每次症状变化情况，最好每次用不同颜色的标记笔，病标出每种颜色的标记时间。电话咨询按照问题顺序回答，只需要列出目前存在的症状，没有的症状不用列出。具体标记方法参照第一篇文章《脱发患者就诊前后注意事项》。北京市房山区中医医院皮肤科李海岩

1、脱发发病时间（多长时间）， 发量减少程度， 有无家族史（长辈有无脱发）。

2、头皮出油、 脱屑、 瘙痒、 毛囊炎、 黄色脂肪粒、 头皮痛。

3、睡眠(做梦、 入睡困难、 容易醒、梦话)，头痛、 耳鸣、 头晕。

4、腰酸、 腰痛、 怕冷、手足发凉、手足心热、疲劳感、醒后乏力。

5、心烦、易怒、 焦虑， 眼干、口干、口苦、口腔溃疡、口腔异味。

6、食欲不振、 容易饿、 挑食、 偏食 ，腹胀， 胁胀， 返酸。

7、小便黄、夜尿多、小便短赤、大便如何（干、稀、粘滞）。

8、女性月经情况（周期、月经色、量、痛经），男性吸烟和饮酒。

9、容易感冒、自汗或盗汗，高血压、糖尿病及其他系统疾病。

10、以前的化验检查、使用过的治疗方案，结果如何。

将上述内容复制、粘贴就可以打印出来，治疗前后填好就诊。

说明：每次治疗前用不同颜色的笔标记，症状消失标X，症状减轻标↓，症状未变标—，症状加重标↑，新增症状标○。