肺结节都得手术？无手术指征怎么办？

外科手术发展至今，是肺磨玻璃结节标准治疗方案。池嘉昌教授表示：“肺磨玻璃结节切除手术在切除磨玻璃结节的同时，还会切除周围部分的正常肺组织。楔形切除术切除范围小一点，肺段切除的范围大一点，而范围最大的是肺叶切除。无论切除哪个肺叶，都会对患者的呼吸功能造成一定影响。”

“此外，外科手术也有其无法解决的问题。例如，多发肺磨玻璃结节是否一定进行反复多次手术？对于手术后不能再次手术的患者，或者肺磨玻璃结节位置较为尴尬而需要大范围切除的患者，是否有一种治疗手段可达到不劣于手术切除的效果？”

池嘉昌教授与上海交通大学附属仁济医院胸外科的赵晓菁教授团队合作，进行了长达6-7年使用非穿刺型微波消融天线治疗肺磨玻璃结节的探索。



想做消融治疗？标准没那么简单！

但这是否代表肺磨玻璃结节患者只能手术、消融二选一呢？

池教授表示，非穿刺型微波消融天线治疗是给患者在手术前一次治疗机会，严格按照JCOG0804临床研究入排标准，即肺磨玻璃结节样早期肺癌通过楔形切除达到100%的10年无复发率。“在不断的临床实践过程中，非穿刺型微波消融天线治疗的标准也在不断改进，比JCOG0804标准更为严格。”

1、磨玻璃结节病灶需符合JCOG0804研究标准的早期肿瘤，形态不规则甚至蟹足样生长的病灶、密度较高且不均匀、有较多实性成分、有血管蒂、侵犯纵隔胸膜的病灶则未必适合；

2、对于无法取得病理的患者，影像学上必须高度典型磨玻璃结节样的早期肺癌，且随访期内病灶增大，随访时间＞24个月

池教授表示，对于密度较高、形态不规则、恶性可能性较高的肺磨玻璃结节推荐进行手术，不能进行消融。

此外，非穿刺型微波消融天线治疗对于肺磨玻璃结节病灶的直径也有要求。在肝癌、肾癌等实体瘤消融的适应症中，将微波消融定在3cm。

“3cm是单根微波针可以完全灭活的范围。在肺磨玻璃结节微波消融治疗中，病灶的皱缩非常明显，皱缩率可达50%-70%，这说明可通过热量让磨玻璃结节在2-3分钟从1cm缩小到3mm。这意味着，在肺磨玻璃结节病灶中央发射热量，消融会比较干净。”



消融如何获得病理诊断？

肺磨玻璃结节常规的活检是临床疑难问题。磨玻璃结节并不是实质肿块，正常肺组织的支气管、肺动脉和肺静脉都穿行其中。所以，常规的肺磨玻璃结节活检非常容易出现出血。此外，肺磨玻璃结节活检还存在早期肺腺癌气道播散、空气栓塞的风险。

而通过非穿刺型微波消融天线与微波消融合并。微波消融可以让肺磨玻璃结节皱缩，同时使周围肺组织内的血管、支气管完全闭塞。此时，可通过微波消融套管针获得已经凝固灭活的早期肺癌的组织进行活检。



消融没有开刀，怎么知道“消”干净了？

消融的安全性问题是医生和患者最为关注的问题。消融没有开刀，怎么知道肺磨玻璃结节消除干净了？池教授分享了非穿刺型微波消融天线治疗的随访及疗效评估方案。

微波消融的评估，主要通过影像学评估。对于影像学与病理诊断的一致性问题，池教授表示，“几乎所有的肺磨玻璃结节的影像学评估基本上可以达到病理诊断相近的水平。也就是说CT扫描出来有问题的磨玻璃结节，只要手术97%以上开出来都是恶性的，都是和影像区预判是吻合的。”

“微波消融后手术第三个月、第九个月、第十二个月进行影像学随访。肺磨玻璃结节消融后，是一个免疫清除，形成疤痕的过程。这个过程中存在个体差异。有的患者在消融以后三个月，可能疤痕就已经完全吸收，变成一条条索影。这种情况下，可以通过影像学评估肿瘤是否有残留。肺磨玻璃结节的残留在影像学下显示为磨玻璃结节影。”

“对于瘢痕体质的患者来说，可能会形成一个比较大实性瘢痕。如果他去别的医院CT复查，可能有的医生看了这个影像学表现，会认为是实性肿瘤。对于这部分患者，会采取增强CT或者核磁共振来评估疤痕是否有肿瘤活性。因为只要不是实性的结节，那么即使有部分残留也一定是模糊的。”

“绝大部分患者在第一年已经可以明确疗效，对于局部增殖或复发的病灶能够显示得非常清楚。建议肺磨玻璃结节患者消融后一年一随访；如果年龄很轻的话，在两次一年一随访后，改为两年一次随访。对于多发的磨玻璃结节患者，还需关注其他结节的进展情况。”



微波消融能否改变肺磨玻璃结节的诊疗现状？