肺上有结节，医生有对策——精准阅片，动态随访，综合选择。



试想这样一个临床场景：如果一位患者低剂量螺旋CT（LDCT）报告显示：两肺多发纯磨玻璃结节，最大长径为7.2mm，考虑浸润前病变；两肺散在2mm-6mm实性结节，考虑肺内淋巴结和增值灶，干预or随访，你会如何做临床决策？

如果这个患者密切随访八年后发现肺部磨玻璃结节密度增加不明显，但病灶逐渐成型，亟需干预，如果选择外科手术可能会损失整个肺叶。此时，患者发出灵魂提问：有没有一种治疗方式既能达到治疗效果，又能最大程度上保留肺部功能？

类似这样的临床问题还有很多：磨玻璃结节如何精准阅片以准确判断性质？外科手术or消融，不同类型的肺磨玻璃结节该如何选择处理方式？如果你感到困惑，“拿”不准该怎么办，不妨听听上海交通大学医学院附属仁济医院（后文简称仁济医院）胸外科赵晓菁教授以及肿瘤介入科池嘉昌教授两位专家从外科手术以及热消融术两大角度，详解磨玻璃结节从诊断到治疗的决策点，带你揭开关于磨玻璃结节的五个真相。
  
真相一：大部分磨玻璃结节根本无需干预

  医学界：首先，能否请两位专家就近年来国内临床对肺结节尤其是肺磨玻璃结节的认识转变；从既往的“一刀切”到现在的分型而治，处理方式又进行了何种改变，能否请您谈谈相关看法？
  
赵晓菁教授：上世纪90年代病理学Noguchi教授提出了针对磨玻璃结节的野口分型；随着学术交流的深入，中国临床对于磨玻璃肺结节的认识也发生了革新和转变。

从我个人临床经验来看，临床对于磨玻璃结节的处理或多或少走过一段“弯路”：上世纪对磨玻璃结节不够重视，认为其为良性病变；21世纪初对磨玻璃结节则采取了过于激进的处理手段。幸运的是，随着临床数据和经验的积累，临床医生发现磨玻璃结节尤其是纯磨玻璃结节，长期规范随访但不采取干预手段其实才是更加符合医疗规律、疾病发展规律以及人文关怀的方式，也能够为患者带来最大获益。

我们也非常欣喜地看到越来越多的临床医生对于磨玻璃结节采取了更加客观、规范的诊断和干预措施。同时随着正确的知识传播，也带动了患者理性地看待肺磨玻璃结节——既往患者被诊断肺磨玻璃结节后，最关心的问题是“找谁开刀”，而现在更多关注的是“找谁能够不开刀”。

池嘉昌教授：热消融治疗一开始主要应用于肝脏、肾脏这类的实体肿瘤，随后适应证慢慢扩大至甲状腺良性结节与肺部恶性肿瘤。热消融治疗真正在肺玻璃结节中的开展其实较晚，我们在赵晓菁教授的引导下，对接受热消融治疗的患者制定了严格的标准，开始了“小心又大胆”的磨玻璃结节热消融探索之路。

我们对热消融术指征进行了以下规定：无法耐受外科手术，比如患者高龄或身体情况较差；多发性磨玻璃结节主要病灶切除后的子病灶；精准的影像学评估后，实性成分低。近年来的随访数据显示，消融术后的疗效相当可观，甚至可以达到与手术相同的根治效果并获取病理标本。

不管哪种治疗手段都是相辅相成的，最关键的是要看患者适合做什么，通过全面的评估进行准确的决策，手术、消融共同解决患者临床问题。

真相二：磨玻璃结节CT扫描也需要“去美颜”

医学界：此次热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）重磅发布，能够请两位结合自身临床实践经验谈谈在判断肺结节性质时有哪些关键的临床考虑点？
  
赵晓菁教授：21世纪初日本学者提出通过CT扫描来进行肺癌早筛，于是肺癌疾病谱就发生了改变——更多的磨玻璃结节被检出。我们也对包括拍摄条件、拍摄参数等方面对肺部结节CT扫描进行了大量的标化和优化，以期更加客观、精准的“勾勒”肺结节，还原真实情况。

同时，我们基于不同扫描层面对数据进行三维重建处理，进一步地描绘病灶特征为后续肺结节成分判断打下坚实基础。经过多年的努力，仁济医院设立了一套靶扫描参数，通过这种方式能够充分观察磨玻璃结节局部细节的变化和特征。

因此，只有将拍摄参数、拍摄条件、拍摄方式均进行标准化处理才能使影像学诊断“无限”接近于金标准的病理学诊断；只有准确诊断，临床医生才能基于诊断选择合理处理方式。

池嘉昌教授：CT扫描与重建就好比相机美颜，如果美颜效果过甚则与真实情况相差较大，因此标准化的CT扫描就是还原磨玻璃结节的最真实物理状态。只有判断清楚病灶的一个真实的物理特性，临床医生才能够有的放矢地选择治疗手段。
  
真相三：处理方式不是0和1，而是有机结合

医学界：不同类型的亚实性肺结节应该如何选择干预措施，外科手术和介入各有什么优势？
  
赵晓菁教授：外科手术经过数十年的积累和验证，已经证实了其针对不同癌种的疗效和优势。但我认为选择任何一种治疗手段都应该从患者的根本利益出发，如果只满足于“一刀切”，患者可能会遭受不必要的痛苦和风险。

比如JCOG0804研究证实了2cm以下磨玻璃成分为主肺结节楔形或肺段切除范围已足够；因此手术不是唯一通向根治的路，如果能够采取创伤更小、疗效一致的治疗手段，那么无疑会为患者带来更多福音。

池嘉昌教授：随着术式的不断进展和优化，其实外科手术的创伤也不断缩小，但外科手术必然会切除部分肺组织和胸膜是无法改变的客观规律。消融相较于外科手术，创伤的确较小，关键的临床考虑点在于哪些患者适合，哪些患者不适合以及如何在保证不大量出血的情况下取得病灶以进行活检确定性质；并且由于某些病灶的位置比如胸膜下，消融术的实施也有一定限制。

近年来，我们对“杂交”手术进行了越来越多的探索，比如多发性磨玻璃结节患者主病灶手术切除后，对子病灶进行排序，为了避免患者肺组织一次性损伤过多可采取消融治疗；将一些无需处理只需随访的子病灶与患者充分交待清楚。

赵晓菁教授：磨玻璃结节的随访观察是非常重要的，特别是要强调动态观察，因病而异。我曾经遇到过这样一个患者经过七八年随访后，密度增加不明显，但病灶逐渐成型，如果通过手术的方式则会损失整个肺叶，最后我们采取了消融的方式，不但能够阻止病灶继续发展，还取得了良好疗效。
  
真相四：热消融技术虽“年轻”，明年有望迎来五年随访数据

医学界：磨玻璃结节的根治手段选择向来备受临床热议和关注，热消融术疗效如何评价？目前随访数据如何？
  
池嘉昌教授：以肝癌为例，消融已经与手术并列作为首选的根治性手段，但肺部肿瘤上的应用还缺乏高级别的循证医学证据。因此，从2015年开始，我们医院开展了临床试验，系统地入组患者并进行严格随访，旨在于评估肺消融术后的近期与远期疗效。目前我们已经取得了三年随访数据，明年有望公布5年随访数据。我也希望会有更多高级别医学证据来证明微波消融的疗效，基于证据和指导消融能够更广泛地运用于临床。

热消融的即刻消融疗效评价主要基于术后24小时的CT扫描以确定消融部位的吸收情况，后续的随访中CT扫描也是非常重要的手段。仁济医院肿瘤介入科近年来对于微波消融技术和模式也进行了不断创新，比如将针尖改成钝性圆头，减少出血风险；先凝固后活检，大大提高磨玻璃结节活检的准确性和安全性，巧妙做到集诊断和治疗于一体。

赵晓菁教授：对穿刺针的改进、消融活检先后次序的调整等等创新措施都是为了让消融术更加安全，降低出血概率的同时提高活检率。我们也会不断改进临床工作，在热消融的这条路上走得更好、更稳。
  
真相五：胸外科与肿瘤介入科合作才能为患者创造最大获益

医学界：从医院管理和发展角度来看，跨科室合作、共同发展意义重大，那么能够请两位谈谈肿瘤介入科与胸外科应该如何“有机结合”？目前已经取得了哪些成果？在未来还将携手进行哪方面的探索？
  
赵晓菁教授：进入21世纪，医学模式也逐渐从以学科为中心转变为以疾病为中心，仁济医院胸外科与肿瘤介入科长达七年的合作，为磨玻璃结节的处理积累了丰富的经验，“纯粹”贯穿始终——为患者的根本利益服务，为患者选择最好、最优的治疗方式，解决患者生理、心理上的痛苦。

池嘉昌教授：胸外科和肿瘤介入科业务范围有交叉，我们选择把患者利益放在第一位，从而形成了这样一个良性合作的局面。也希望在未来，随着对磨玻璃结节的不断探索，能够形成更完善、更规范的诊疗模式，造福更多患者。