专家简介：钟林，男，上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。擅长肝移植，复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治。

于洋，男，上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，获得博士学位。擅长肝胆胰疾病的微创治疗。

胰腺癌是指胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤，预后很差。目前尚无有效的筛查或早诊方法，因手术切除率低、术后复发率高、化疗效果差而被为“癌症之王”。胰腺癌中，最常见的病理类型为导管腺癌，约占90%。按照部位，胰头癌约占70%~80%。笔者（于洋 上海市第一人民医院肝胆胰外科主治医师）以本中心诊疗胰头癌病例1例，带领大家认识“癌中之王”。

病例介绍

患者张铭（化名），男，52岁，2019年7月因皮肤巩膜黄染2周于在当地医院就诊，查血生化：总胆红素：220.4 μmol/L，结合胆红素：138.3μmol/L; 血清肿瘤标志物：CA72-4：17.56 U/L，CA19-9：40.9 U/L。上腹CT增强提示：胰头占位，考虑恶性肿瘤可能，肝内外胆管继发性扩张。遂至上海市第一人民医院松江南院就诊，诊断为：胰头占位，MT可能梗阻性黄疸。该患者入院后完善相关检查，排除禁忌后于2019-8-12日由中心主任钟林教授亲自施行全麻下行裸眼3D腹腔镜胰十二指肠根治术（Laparoscopic pancreaticoduodenectomy ，LPD），术顺。术后经加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）策略护理1周后出院。术后病理：胰腺导管腺癌。患者术后规律随访，无瘤生存至今。

裸眼3D-LPD术后第7天，患者出院前与钟林主任合影

胰腺癌高危因素

胰腺癌的病因尚未明了，其危险因素包括：

①环境因素：吸烟、酗酒、高蛋白、高脂肪饮食可促进胰腺癌的发生；

②个人因素：如性别、年龄及家族遗传及基因突变等；

③胰腺疾病因素：如II型糖尿病，尤其是老年、低身体质量指数的II型糖尿病。另外，由酒精、胆石症、遗传因素等因引起的慢性胰腺炎也是胰腺癌发病的高危因素。

临床表现

3.1上腹疼痛、不适

这是胰头癌最常见的症状。通常是上腹部隐隐作痛，并放射到背部。特征性疼痛为持续性夜间腰痛，且程度强烈。

3.2黄疸

黄疸是血胆红素增高的表现，特点是进行性加重，是由于癌肿压迫或浸润胆总管所致。病人有皮肤、巩膜和黄色的尿液。肝脏分泌的胆汁不能进入小肠。导致大便颜色变白。本例患者即为无痛性黄疸起病前来就诊。

3.3 消化道症状

胰腺癌也可表现出消化道症状，伴有食欲不振、疲劳和消化不良。尤其容易误诊为慢性胃炎、肝炎或胆囊炎，从而贻误诊断与治疗。

3.4消瘦和乏力

胰腺是分泌消化液的主要器官之一。胰腺组织损伤或消化液受肿瘤压迫分泌减少，将导致食物消化能力下降，影响食欲。病人因饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等造成消瘦、乏力、体重下降。晚期可出现恶病质。

3.5其他症状

少数病人有轻度糖尿病表现。部分病人表现有抑郁、焦虑、个性躁狂等精神神经障碍。晚期偶可扪及上腹部肿块，质硬，固定，腹水征阳性。

诊断

一般来说，胰腺癌早期没有特殊症状，仅仅凭借临床表现早诊难度较大。对于胰腺癌及胰腺癌高危人群应首选无创性检查，如肿瘤标志物、腹部B超、胰腺CT或MRI检查。本病例即依据患者临床表现、实验室检查以及上腹增强CT综合判断确诊。

治疗方法

5.1 手术治疗

外科手术是目前治疗胰头癌最确切的方法。胰十二指肠切除术（Whipple）常用于胰头、胆总管下段以及壶腹周围恶性肿瘤的根治。经典Whipple手术切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管；需同时清扫相应区域淋巴结。待肿瘤切除后，再将胰腺、肝管、胃残端，分别与空肠吻合，以重建消化道（如下图）。

图a Whipple术切除范围（灰色）

图b 切除后消化道重建

LPD相对于传统Whipple术总体并发症并无明显差异，但具有腹腔镜手术固有的视野清晰、出血量少，患者疼痛轻、恢复快等优势。本中心通过长期的病例累积，LPD例数快速增长提示其技术日趋成熟，且安全可靠。本病例所开展的裸眼3D-LPD术中，主刀医生通过佩戴红外线追踪器，即可在距离屏幕1.4-2米范围看到手术视野内实时3D效果镜像。该技术克服了既往LPD光线衰减的问题，能够让主刀医生轻松识别病灶，减轻视觉疲劳；裸眼3D层次更清晰，可助力医生挑战更高难度的手术。有了裸眼3D技术的协助，医生就能更好地避开细如头发丝的血管通道，窥清犹如“盘丝洞”般错综复杂的腹腔环境。裸眼3D技术不仅能提高手术安全性，而且帮助患者将术后并发症发生率由30%进一步降低至10%，且恢复时间大大缩短。

裸眼3D-LPD术中

ERAS是近些年外科学的研究热点，其实施可大大缩短术后康复时间。本中心是国际肝胆胰协会中国分会授牌的ERAS标准病房，一直致力于通过多模式干预降低围术期并发症的发生率，促进患者快速康复。在本病例中，我们摒弃了Whipple术后传统的护理模式，而改用先进的ERAS策略，即：①术后不予常规留置胃管；②根据患者疼痛评分，采取多模式镇痛管理；③鼓励患者术后24小时内下床活动；④术后48小时进食软流质并逐渐过渡至正常饮食。这是本团队成功完成裸眼3D-LPD术后1周即康复出院的技术基础。

5.2 非手术治疗

对于不可切除胰腺癌，可采用放、化疗以及免疫治疗等全身治疗手段。对不耐受放化疗者，需关注患者的营养、疼痛状况，从而对症支持治疗。