记得这个病人是我多年前一友人的夫人，45岁，2017.12.15因为子宫肌瘤明显增大伴月经量多、贫血找我做了腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，手术很顺利。

2018.1.19术后一个月，因我当时出差便找了门诊医生复诊。当时诉月经量较多，手脚冰凉。下腹持续性绵绵隐痛，失眠严重，辗转三四小时不得眠，且眠浅易醒，而且这个失眠症是多年以来一直困扰她的问题，腰痛，二便调。舌脉记录不详。末次月经1.7，5天干净。诊断为月经过多、失眠、轻度贫血；接诊医生予内服归脾汤加味：党参15g白术15g黄芪15g当归10g白芍10g茯神15g蜜远志15g炒酸枣仁10g广木香10g（后下）龙眼肉5g醋龟甲15g（先煎），7剂，日一剂，水煎内服，配合丹棱散结敷育外敷下腹部；耳穴压豆选穴肺、脾、胃、肾、神门、交感

2018.2.14二诊再次找门诊医生复诊，诉月经量较前明显减少，下腹痛腰酸减轻，但睡眠未见明显改善；末次月经2.6，5天净。遂予中药汤剂在上方去龟板加煅牡蛎25g(先煎)川红花10g，7剂，日一剂，水煎内服，中医特色治疗同前。

2018.2.26来找我诊治，诉月经量多、下腹隐痛服药后明显好转，但仍为严重失眠所困，彻夜难寐，严重影响生活质量。并见手足冰凉，二便调，舌暗红如猪肝，舌底脉络迂曲明显，脉弦细。结合2017.12我院住院期间的检查结果：FSH19.46IU/L，LH12.66IU/L，E262.34pmol/L，提示卵巢功能已经开始出现衰退，予《良方》温经汤加味，处方：当归10g酒川芎10g熟地黄15g白芍15g醋莪术10g桂枝10g熟党参15g盐牛膝15g鸡血藤15g桔梗10g炒酸枣仁15g，14剂，日一剂，水煎内服。

二诊2018.3.19，诉睡眠稍稍改善，但入眠仍需2-3小时左右，且易醒，手足冰冷明显改善，二便调。舌暗红，舌底脉络迂曲，脉弦细；lmp3.6，4天净，量中等。中药处方予血府逐瘀汤加味：酒川芎10g燀桃仁10g熟地黄15g桔梗10g甘草5g柴胡5g当归15g蒸积壳10g盐牛膝15g赤芍10g醋莪术15g熟党参15g，14剂，日一剂，水煎内服。佐口服中成药桂枝茯苓胶囊，耳穴贴压选穴：神门、肝、肾、皮质下。

三诊2018.4.16，刻见睡眠明显改善，最长也仅需1小时即可入睡，仍易醒，二便调。舌暗红减轻较前润泽，舌底脉络迂曲明显减轻，脉弦细；lmp:4.4，5天量中。守上法治疗，中药处方原方加黄芪15g白术15g，14剂，日一剂，水煎内服。

四诊2018.5.14，病人很高兴地告诉我，能轻松入睡，即使偶有1-2次中途醒来也很快可再次入睡，更想不到还有意外收获——从前屡屡就医治疗仍反复难愈的湿疹竟也同时好转了，已许久不见其发作，舌由先前的“猪肝舌”好转为稍暗淡，舌底脉络迂曲基本消失；lmp:4.30*5，经期也无不适。守上法续调巩固2个月后，顽固难愈的失眠和湿疹已痊愈，患者对疗效颇为满意。

按：“一夕不卧，百日不复。”拥有好睡眠非常重要。《灵枢》中有：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”、“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。”，故《医方难辨大成》谓：“气血之乱皆能令人寤寐之失度也。”可见，睡眠是一个涉及气血阴阳、并与心、肝、脾、肾等脏腑密切相关的复杂生理过程，失眠的病机复杂，治法众多，临证应明辨病机，随证治之。血府逐瘀汤出自清代医家王清任的《医林改错》，方中以四逆散理气疏肝，桃红四物汤活血化瘀，配以桔梗引气上升，牛膝导血下行，一升一降，交通阴阳。诸药合用，气血同治，活血化瘀而不伤阴血，疏肝解郁而不耗气，使血脉通畅，祛瘀生新，气血调和，神安自寐。王清任评价此方：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”临床验之，确有奇效。《妇人大全良方》温经汤方温经散寒，活血化瘀。主治寒气客于血室，血凝不行，致经道不通，绕脐寒疝痛彻，其脉沉紧者。

本案中，患者术后出现贫血、下腹隐痛、月经过多，同时卵巢储备功能已经下降，处于更年期，显然是存在虚象，经过前医的调整，月经过多、下腹隐痛等症也确实得到缓解，但失眠症完全没有改善。追溯病因患者既往子宫肌瘤（石瘕）病史，且受手术金刃损伤，瘀血停留胞宫，抓住下腹隐痛、手足冰冷、舌脉等特点，知其失眠的核心病机乃气滞血瘀、寒凝。首诊时虽见月经过多，然出血乃瘀血停滞，血液不能正常循行而溢于脉外所致，其根在“瘀”，补虚仅能治标，故以活血化瘀法为主要诊疗思路。结合辅助检查，病人尚未至“七七之岁”却已见肾气冲任虚衰，肾气不足，失于温煦，阴寒内生，冲任渐衰，则肝肾精血亏虚，故选《妇人良方》温经汤温经散寒、活血祛瘀配合桔梗调理气机，经治疗后失眠的症状虽有缓解但不理想。结合舌脉考虑到患者瘀阻才是核心病机，改用血府逐瘀汤佐以党参、黄芪、白术等健脾益气，气行则血行，达到了“”一剂知”的效果。值得一提的是，虽然湿疹病机多为湿邪浸淫肌肤，但临床不应囿于此，而应注重整体辨证，慢性湿疹病程缠绵难愈，久病必有瘀，气血瘀滞，营卫不和，肌肤失养，出现经典里面所述的“肌肤甲错”，湿疹是其中的一种表现，故血瘀是此病的重要病机，虽患者在前几次诊疗中未提及，但通过运用活血化瘀法，也一并治愈，收获意想不到的效果。观此得悟，临证错综复杂，不可囿于常，唯纵观全局，审证度因，方能拨开迷雾，直达根本。