对原研OR仿制药有选择困难症?以临床最常用BB为例,杨艳敏教授为您支招
2020年06月04日 【健康号】 用户8dgkrcu

导语:人真矛盾,没有选择固然不好,但有时选择太多也容易造成困扰。相信每个临床医师都曾面临选择原研药还是仿制药的困惑。黑格尔说过“存在即合理”,两者既然并存,那应该是自有道理。但具体怎么选择?近日,在关于疫情后心血管患者管理的网络直播中,中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授以临床最常用的β受体阻滞剂(BB)比索
转自《国际循环》

引言:人真矛盾,没有选择固然不好,但有时选择太多也容易造成困扰。相信每个临床医师都曾面临选择原研药还是仿制药的困惑。黑格尔说过“存在即合理”,两者既然并存,那应该是自有道理。但具体怎么选择?近日,在关于疫情后心血管患者管理的网络直播中,中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授以临床最常用的β受体阻滞剂(BB)比索洛尔为例,在深入分析基础上,给出了实用建议。



仿制药经济实惠,有助于推动临床治疗指南的广泛应用

回顾历史,无论美国还是中国,仿制药审批都经历了逐渐规范的一个过程。目前,我国仿制药一致性评价促进了药物质量的提升。仿制药发挥了药品费用节省的作用,在某种程度上大大减轻了国家医疗费用支出和患者的经济负担,降低了医疗支出,提高了药物可及性,有助于推动临床治疗指南的广泛应用。

但有两点需要注意:其一,与美国相比,我国原研药与仿制药之间的价格差异较小,有近半数仿制药节省率仅在25%以下,而美国近半数仿制药节省率在75%以上[1]。其二,美国家庭医师学会明确指出,原研药治疗危急重症患者的疗效和安全性具有不可替代性[2]。

原研药与仿制药的差距:不光是价格那么简单,临床等效性才是最该关注的

1、生物等效性≠临床等效性

原研药的诞生基于漫长的研发耗时,严格遵循新药审批规范和药物研究标准。而仿制药通常仅需生物等效性研究及一致性评价研究,但生物等效就一定意味着临床等效吗?未必。首先,生物等效性研究的对象仅为正常和健康志愿者,其与患者的生理状态存在差异,而个体药代动力学变化在老年人群中尤为重要,真实的药动学差异在年轻健康受试者中可能无法检测到(图1)[3]。



图1. 老年人群的药物吸收与分布与健康受试者有差异



其次,仿制药一般以国内上市的原研药品为参比剂,生物等效的接受标准如药时曲线下面积(AUC)、血药峰浓度(Cmax)等参数比值的90%置信区间数值应在80%~125%范围内。然而,这个通用的范围标准并不适用于所有药物,如窄治疗窗药物,其有效剂量与严重毒性剂量在一个较窄范围内,微小剂量变化均可能导致治疗失败或不良反应。因此,对这类药物,用仿制药替换原研药,存在一定风险。

也就是说,即使仿制药通过一致性评价,证实其与原研药具有生物等效性,两者在临床疗效方面也可能并不完全等效。

2、客观因素制约了仿制药的疗效

此外,客观因素如化合物原料、辅料、制备工艺等制约了仿制药的疗效,药物含量、血药浓度、作用时间等偏差情况也客观存在。综合以上各种因素,生物等效性不能代替临床等效性,原研药依旧有着不可替代的临床价值。

仿制药的安全性不可忽视,心衰重症患者使用原研药长期经济成本并不增加

1、心血管病(CVD)患者使用原研药可能更具优势

心脏无小事,用药尤需谨慎。一项对CVD药物的系统性回顾和meta分析显示,超过半数(53%)的研究评论中对原研药和仿制药的替换提出质疑,涉及药物包括BB、钙拮抗剂、ACEI、他汀、抗血小板药物等[4]。多项研究显示,CVD患者使用原研药与仿制药(包括冠状动脉手术后应用抗生素、或常规应用他汀、抗心律失常药等)的安全性和预后有差异,使用原研药者感染控制更好、心血管事件发生率和死亡率更低[5-7]。

2、心衰患者使用原研比索洛尔的临床价值

心衰患者预后较差,我国射血分数降低的心衰(HFrEF)患者5年生存率仅约1/3,甚至低于癌症生存率。BB是心衰治疗的基石药物之一,2019年中国《心力衰竭合理用药指南(第2版)》推荐应用BB。比索洛尔是目前国内β1选择性最高的BB,可给患者带来更多心脏保护和更好的安全性。原研比索洛尔上市以来,已成为全球应用最广泛的BB之一,于2017年被国家药品监督管理局(NMPA)

列入第一批仿制药参比剂目录。亚洲一项回顾性队列研究显示,HFrEF患者使用原研比索洛尔相比仿制药能更好控制心率(74.9次/分vs. 84.2次/分,P=0.001,图2)[8]。国内研究也显示,仿制药与康忻®的临床疗效存在差异,康忻®拥有优秀的血压和心率控制[9,10]。



图2. 心衰患者使用原研比索洛尔相比仿制药更好控制心率

其实,药物成本只是医疗成本的一部分,转换药物可能导致长期医疗成本增加,尤其对危重症患者如心衰更应以安全性和药效为首选。全面的药物对比评价机制应建立在质量、疗效、安全性相当的基础上来评价经济性,以药效评价药品,不宜单纯对比价格差异。

总结

面对原研药与仿制药的抉择难题,其实一招即可化解,那就是酌情而定。两者各有优势,仿制药减轻患者负担,原研药品质更有保障。仿制药一般以国内上市的原研药品为参比剂,但生物等效性不能替代临床等效性。对一些特定/危重症如心衰,原研药可能更具优势,例如原研比索洛尔较仿制药拥有更优秀的血压和心率控制,对心衰患者能更好控制心率,确保危重症患者治疗的保障。评价和选择药物时,临床医生需全面衡量,为患者做出最适合的临床决策。



参考文献:

1. 魏龙龙, 刘娟娟.济宁医学院学报. 2013; 36(1): 56-58, 62.

2.http://www.cde.org.cn/news.do?method=viewInfoCommon&id=314795

3. Carter BL, et al. Pharmacotherapy. 1993; 13(4): 359-368.

4. Kesselheim AS, et al. JAMA. 2008; 300(21): 2514-2526.

5. Gauzit R, Lakdhari M. Med Mal Infect. 2012; 42(4): 141-148.

6. Sicras-Mainar A, et al. Lipids Health Dis. 2018; 17(1): 277.

7. Reiffel JA. Curr Opin Cardiol. 2001; 16(1): 23-29.

8. Chanchai R, et al. J Drug Assess. 2018; 7(1): 8-13.

9. 陈源源, 等. 高血压杂志. 2000; 8(4): 62-63.

10. 李新刚, 等. 药品评价. 2013; 10(12): 8-13.

转自《国际循环》

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