随着现代外科微创技术的不断发展，腹腔镜在泌尿外科疾病中得到迅速推广和普及，几乎所有的泌尿外科手术均能在腹腔镜下开展。与开放手术相比，腹腔镜手术具有切口小、组织损伤小、出血少、全身反应轻及机体恢复快等优点，因而深受现代泌尿外科医生和广大患者的喜爱。但腹腔镜手术也存在操作复杂、学习曲线长等不足。随着腹腔镜技术应用的增多，相关并发症值得关注。本文将总结腹腔镜技术的常见并发症及处理措施。

1.穿刺并发症

气腹针和辅助套管针插入过程中易引起一些穿刺并发症，包括腹壁出血、胸膜、腹部大血管和内脏损伤等，其发生率为 0.04% ～0.5% 。目前, 临床常用的置入第一穿刺套管的方法包括: Veress 气腹针技术、Hasson 技术、安全穿刺器法和常规穿刺器穿刺法。经腹腔途径时, 采用最多的是 Veress 气腹针法和安全穿刺器法。经后腹腔途径时采用常规穿刺器直接穿刺法。研究显示，经腹腔途径时 75% ～87.5% 的大血管损伤发生在 Veress 气腹针或第一个穿刺套管置入时。在采用 Veress 气腹针时，需注意脐部皮肤至腹主动脉分叉距离平均为 5 cm，穿刺时将穿刺套管向骨盆方向倾斜 45°，不偏离中线是避免损伤腹主动脉、下腔静脉和髂血管的关键。为避免血管及肠道损伤，若患者可耐受，可适当提高气腹压。经后腹腔入路常见的穿刺并发症为穿刺通道出血、腹膜损伤等。正确的穿刺点定位是避免相关损伤最实用的方法: 当第一穿刺点选择在 12 肋尖时，首个穿刺套管置入点要明确位于 12 肋尖下缘，对于因肥胖无法通过触诊明确 12 肋的患者，可以进行术中超声定位。

2.血管损伤

血管损伤是常见的泌尿外科腹腔镜手术并发症，其总体发生率为 0.5% ～3.0% 。血管损伤中的大血管损伤是最严重的腹腔镜手术并发症，主要发生在腹主动脉远端、下腔静脉及其分支。可根据出血的速度和颜色判断是动脉还是静脉出血，一般来说动脉出血速度快，呈喷射样，动脉血鲜红色；而静脉出血速度相对较慢，较大的静脉性出血呈「泉涌样」，较小的静脉性出血由于术中气腹压力的作用，需要降低气腹压力才能发现。当套管移开受损部位时，血液很快在腹腔积聚或形成肠系膜/腹膜后血肿。动脉出血需要迅速判断出血点，可先用纱布压迫出血点后，吸引器及时清理积血，清楚暴露术野。在出血点的近心端用血管夹钳夹止血。髂内动脉及其属支出血可以用 Hem-o-lock 夹闭血管。静脉出血相对于动脉性出血较缓慢，一般术中冷静处理大部分均能腔内解决。由于腹腔镜气腹的原因，腔镜下静脉出血较开腹手术出血缓慢，这一点有利于腔镜下止血。当腰静脉等出血时，可以适当提高气腹压力，压迫止血，明确出血部位后钳夹止血。对于动脉或静脉血管壁的损伤，如果出血在可控范围内，可通过压迫或钳夹短暂止血，让术者有必要的时间准备缝合缝线。缝合缝线需在线尾 2～3 cm 处固定一结扎夹如 Hem-o-lok 夹、可吸收夹或钛夹均可，缝合第一针后提拉缝线，不用打结直接缝合第二针，连续缝合法直至缝合整个血管，最后打结。若发现大血管的损伤且出血严重时，应立即中转开腹处理。为了避免血管损伤的发生，医生应了解和掌握腹腔内重要血管的解剖学定位及可能的变异知识。术前查看 CT 及 CTA 等影像学资料，注意重要血管尤其是变异血管的分支及走形，术中应仔细操作。

3.肠管损伤

泌尿外科腹腔镜手术肠道损伤发生率约为 0.4% ～2.5% , 其中 50% ～70% 的肠道损伤为电灼伤。十二指肠损伤多发生在右肾或右肾上腺切除分离过程中, 右肾肿瘤体积较大、临床分期较晚甚至侵犯壁腹膜、右肾区既往手术史、结核肾、临近右肾区、十二指肠区域较大的嗜铬细胞瘤或腹膜后肿瘤是发生十二指肠损伤的高危因素。对于肿瘤性病变, 在保证根治原则的前提下，可采用钝锐结合的方式分离。如瘤体靠近肠管，建议采用冷剪刀紧贴瘤体分离，出血处双极电凝止血，避免直接采用电钩或超声刀等热损伤器械分离。由于创面渗血造成手术视野欠佳时避免过多电凝止血，可用吸引器辅助超声刀精准止血。若术中发现患肾与十二指肠关系密切，或明确存在十二指肠损伤，应根据具体情况行一期修复或十二指肠造口等。手术操作中损伤结肠可以根据损伤程度决定修补方案，若损伤较小，可术中直接缝合；若损伤肠管较大，可将该段肠管切除后端端吻合。前列腺癌根治术或膀胱癌根治术中分离狄氏间隙时若造成严重的直肠损伤，需行结肠造口。

4.实质脏器损伤

左肾上极、左肾上腺手术的牵拉操作容易撕裂脾脏，游离左肾上极容易损伤脾静脉。因此术中尽量避免直接牵拉脾脏，充分游离脾结肠、脾肾韧带。一旦发生脾损伤，应立即用外科止血器械及材料处理，建议关闭气腹观察 5 分钟。严重的损伤如出血难以止血时可考虑行脾切除。肝脏损伤多发生于经腹腔入路的右侧肾上腺或肾切除术，术中应注意肝脏的解剖位置，小心分离，减少电凝损伤。此外，可以应用钝头器械并加垫一块小方纱推开肝右叶，可减少手术过程中的肝脏损伤。胰腺损伤发生的概率相对较低，多发生于左侧肾上腺或左肾切除过程中。因此在进行上述手术过程中，需时刻注意胰腺或胰尾的解剖，操作轻柔，保持术野清晰，避免不必要的电凝。若术中发现胰腺挫伤，要给予及时的修复或行胰体尾切除，避免胰瘘的发生。

5.输尿管损伤

输尿管损伤通常由单极电灼在靠近输尿管切割时造成的热损伤所致。术中发现输尿管损伤时，对于机械性损伤，行腔镜下单纯缝合修补并置入输尿管支架即可；电极热损伤则须切除受累输尿管，行端端吻合并置入输尿管支架。如果损伤在输尿管膀胱壁段处，行输尿管再植术。

腹腔镜手术并发症通常与手术部位、手术方法以及术中的手术熟练程度有关。充分的术前准备、了解解剖变异、合理的手术路径选择、规范的手术操作以及完善的术后管理是防治腹腔镜手术并发症的关键。