1.概述

1.1定义山西中医药大学附属医院肛肠科李鹏

是直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿。西医病名为：肛门直肠周围脓肿。

1.2祖国医学

《灵枢•痈疽篇》称其为锐疽：“痈疽发于尻，名曰锐疽，其状赤坚大。”认为发病原因为：“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿。”

《疮疡经验全书》：“脏毒者，生于大肠尽处肛门是也。”

宋：脏毒。明清：肛痈。

1.3祖国医学分类

根据发病位置和性质不同可分为：穿档发，坐马痈，跨马痈，上马痈，下马痈及悬痈等。

1.4现代医学分类

肛门旁皮下脓肿，坐骨直肠窝脓肿，骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿。

1.5现代医学认为

    99%与肛门腺感染，化脓有关，可发生于任何年龄，但以青壮年多见。

1.6发病特点

    发病急骤，疼痛剧烈，伴有高热，破溃后形成肛漏。

2.病因病机

2.1祖国医学

2.1.1外感风、寒、湿、燥、火邪气。

《 灵枢•痈疽篇》：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿，寒气化为热，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”

《河间之书》“风热不散， 谷气流溢，传于下部，故令肛门肿满，结如梅李核，甚者及变而为瘘也。

2.1.2饮食辛辣，醇酒厚味。

《外证医案汇编• 肛痈篇》“肛痈者。即脏毒之类也，始则为肛痈，溃后为痔漏。病名虽异，总不外乎醉饱入房，膏粱厚味，炙  热毒，湿热瘀毒下注，致生肛痈。”

《外科正宗》“夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦， 毒流注，肛门结成肿块。” 综上所述：

过食肥甘辛辣醇酒⇛湿热内生，下注大肠-痈。

肛门破损染毒⇒经络阻塞，气血凝滞-痈。

肺脾两虚⇛湿热乘虚下注-痈。

2.2现代医学认为与肛窦感染有关，分为3期：

2.2.1细菌进入肛窦，形成肛窦炎。

2.2.2感染沿肛腺扩散，扩延至肛门直肠周围间隙，形成肛周炎，脓肿前驱期。

2.2.3炎症继续发展，沿括约肌各部的肌间膈蔓延，形成不同位置的脓肿。

3.分类

3.1肛提肌上脓肿

3.2肛提肌下脓肿

4.诊断

4.1症状

肛门周围突然肿胀，疼痛，坐卧不安，夜不能眠，体温升高，卷怠不适，食欲不振，大便秘结，排尿不畅。5-7天成脓，溃后成为肛漏。

4.2位置

位于提肛肌以上，位置深，全身症状重，局部症状轻。

位于提肛肌以下，位置浅，局部红肿热痛明显，全身症状较轻。

4.3不同位置脓肿的临床特点

4.3.1皮下脓肿：

位置：肛周皮下组织内。

症状：局部红肿热痛明显，全身症状轻。

指诊：有波动感。

4.3.2坐骨直肠窝脓肿：

位置：肛门与坐骨结节之间，比皮下脓肿深而广泛。

症状：初起仅有肛门部局部不适感，后逐渐加剧，痛以跳痛或灼痛，活动不便。

指诊：有明显压痛和波动感。

4.3.3骨盆直肠间隙脓肿：

位置：肛提肌以上，腹膜以下，位深。

症状：全身症状明显，有发热表现。

指诊：直肠  ，质硬，有压痛及波动感。

4.3.4直肠后间隙脓肿：

位置：直肠后，尾骶。

症状：有发热表现，直肠内明显坠胀，骶尾部可产生钝痛。

指诊：直肠后方肠壁有触痛和波动感。

5.鉴别诊断

5.1肛周毛囊炎，疖肿：局限皮肤或皮下，溃破后形成肛瘘。发病与肛窦无联系，溃后不形成肛瘘。

5.2骶髂关节结核性脓肿：病程长，有结核病史，有全身症状，骨质有变化，炎症与肛门和直肠无病理联系。

5.3骶骨前畸胎瘤：直肠后肿块光滑，分叶，有囊性感，X线检查可见骶骨与直肠之间组织增厚，并有散布不均匀的钙化阴影、骨质、牙齿和尾骨移位。

6．治疗

6.1内治

火毒蕴结：

症状：肛周突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒，发热，便秘，溲赤，触痛明显，质硬，表面灼热。

舌脉：红，苔薄黄，脉数。

治则：清热解毒。

方药：仙方活命汤，黄连解毒汤。

热毒炽盛：

症状：肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐，恶寒，发烧，口干便秘，小便困难，按之有波动感，穿刺有脓。

舌脉：舌红，苔黄，脉弦滑。

治则：清热解毒透脓。

方药：透脓散加减。

阴虚毒恋：

症状：肛门肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，潮热盗汗，心烦口干。

舌脉：舌红，苔少，脉细数。

治则：养阴清热解毒。

方药：青蒿鳖甲汤加减。

6.2外治

6.2.1初起：实证：金黄膏，黄连膏外敷。虚症：冲和膏或阳和解凝膏外敷。

6.2.2成脓：宜早期切开引流。

6.2.3溃后：红油膏纱条引流，成瘘者按肛漏处理。

6.3手术治疗

6.3.1切开引流法

适应证：肛周脓肿，其体质虚弱或条件不具备一次手术者。

6.3.2一次切开法

适应证及操作方法：见图像。

6.3.3一次切开挂线法

适应证：高位（肛提肌以上）脓肿。

作用机理及操作方法：见图像。

6.3.4两侧切开后位挂线法

适应证：后蹄铁型脓肿。