天津市肿瘤医院空港医院   王煜雯

   在本研究中，患者被随机分配接受顺铂80 mg/m2 和吉西他滨1 250 mg/m2（最多6 个周期）+贝伐珠单抗7.5 mg/kg（n=345）及15 mg/kg （n=351）或安慰剂（n=347）每3 周的治疗，直到疾病进展为止。应当指出的是，本研究没有足够的把握证实两种剂量的贝伐珠单抗之间存在疗效差异。对主要终点PFS 进行的最终分析结果显示，贝伐珠单抗（Bv7.5 或Bv15）+顺铂/吉西他滨（CG）化疗可以使PFS 得到具有临床意义和统计学意义的改善。在添加贝伐珠单抗治疗后，客观缓解率（ORR）也得到了改善。但是，在Bv7.5 + CG 组与Bv15 + CG 组中，OS 的HR 分别为0.93（95%CI，0.78～1.11）和1.03 （95%CI，0.86～1.23）。出现这种情况的原因仍不清楚，但其可能与研究执行期间迅速采取后续活性药物治疗有关。这使得OS 分析存在一种不受控制的因素。当贝伐珠单抗与CG 化疗联合应用时，其安全性特征与根据各组成成分已知的毒性预测的结果一样。在比较两个剂量的贝伐珠单抗时，结果表明15 mg/kg q3w 组中高血压、咯血、鼻衄、深静脉血栓形成和头痛的发生率均高于7.5 mg/kg q3w 组。

   MO19390（SAiL）研究是一项多中心、开放性、非安慰剂对照的国际临床试验[8]，本研究是为了获得更广泛的患者人群的额外安全性和疗效数据。根据研究者的决定，贝伐珠单抗每3 周（7.5 mg/kg q3w 和15 mg/kg q3w 均可使用）与NSCLC 标准一线化疗药物（按照批准的国家处方信息使用）联合应用。但是，在中国特殊的方案修正案则建议只可以将Bv15 与PCb 联合应用。共入选了2 252 例患者[意向治疗（ITT）人群2 212例患者]，他们来自39 个国家，包括来自中国大陆的201 例患者。

  中国患者与整个研究人群的安全性结果基本相似。在这两类人群中，不良事件（AE） 的发生率相似，但中国人亚群中严重不良事件（SAE） 发生率和因AE 而退出试验率较低。至于特定不良事件，在中国人亚群中，动脉和（或）静脉血栓栓塞的发生率与整个SAiL 研究人群相似或更低。另一方面，在中国人亚组中，≥ 3 级蛋白尿的发生率则较高（中国人群8.6%比整个人群3.1%）。疗效结果证实了贝伐珠单抗治疗在肿瘤进展时间（TTP） 和OS 结果方面的获益均超过了其它早期临床试验的获益。在整个研究人群与中国人亚组中，中位PFS 分别为7.8 个月与8.8 个月，中位OS 持续时间分别为14.6 个月与18.5 个月。

  目前，贝伐珠单抗已成为非鳞非小细胞肺癌患者标准的一线治疗方案。多项大型临床研究证实目前在一线含铂化疗结束后，继续应用贝伐珠单抗维持治疗的方案可使患者获得最长的生存获益。但是，接受贝伐珠单抗维持治疗是否会增加患者不良反应的发生率，一直未有研究加以证实。在大型IV期临床研究SAiL的2 212例患者中，共有880例患者由于各种原因未接受贝伐珠单抗维持治疗，1 332例患者接受了维持治疗。第35届ESMO年会公布了该研究中接受贝伐珠单抗维持治疗患者的安全性数据，结果印证了延长贝伐珠单抗的应用时间，并不增加患者的安全性负担。

  在第35届ESMO年会上，Brahmer等报告了大型观察性队列研究（ARIES）组织学分类的亚组分析结果。该研究在更接近真实临床情况的大规模人群中进一步验证了联合贝伐珠单抗治疗晚期NSCLC的疗效和安全性。 腺癌与非腺癌患者的疗效进行直接对比的结果也再次提示，贝伐珠单抗在腺癌患者中的疗效优势更加明显。两组患者的OS在未校正前P值已达到了统计学意义（P=0.02），而根据基线预后因子校正后的P值为0.058，处于临界状态。虽然最终的疗效差异仍需要进一步的证实，但无论如何，该研究再次证实贝伐珠单抗在非小细胞肺癌中独特的治疗地位与良好的疗效获益的既成事实。

  众所周知，在所有的研究中，Meta分析在循证医学中的证据等级最高，其结果的解读也最为可靠。第35届ESMO年会公布了由Soria等进行的一项关于贝伐珠单抗联合含铂化疗一线治疗晚期非鳞非小细胞肺癌患者的Meta分析结果。该项研究涵盖了目前贝伐珠单抗所有较重要的II/III期临床试验，共纳入了2 194例患者，其中1 876例已出现疾病进展，1 563例已死亡。生存期作为评价临床试验中肿瘤患者是否存在临床获益的金标准已成共识。在此项研究中，与单用化疗相比，贝伐珠单抗联合化疗的患者其死亡风险明显下降，风险比（HR）=0.90，P=0.03。而在PFS方面，接受贝伐珠单抗治疗的患者其疾病进展时间亦获得明显的延长，HR＝0.72，P＜0.001。而且7.5 mg/kg组与15 mg/kg组两者之间疗效上并无差异。在安全性方面，联合贝伐珠单抗的治疗虽可增加蛋白尿、高血压、出血事件、中性粒细胞减少的发生率，但总体安全可控。Meta分析结果再次证实，以贝伐珠单抗为基础的治疗可使晚期非鳞非小细胞肺癌患者获得明显的生存获益，并显著延长患者的疾病缓解时间，且安全性可预期。

  ECOG 4599研究紫杉醇+卡铂+贝伐单抗治疗6个周期后以贝伐单抗作为维持治疗使得FDA批准贝伐珠单抗用于一线治疗晚期非鳞状非小细胞肺癌。最近培美曲塞作为非鳞非小细胞肺癌维持治疗药物已证实其生存获益。因此，ECOG 5508将对比培美曲塞+顺铂+贝伐单抗（PCB）治疗4个周期后继续使用贝伐单抗与换用培美曲塞或贝伐单抗联合培美曲塞治疗的疗效。主要目的是比较贝伐单抗，培美曲塞或贝伐单抗联合培美曲塞作为晚期非小细胞肺癌的维持治疗后的OS。将经过4个周期PCB治疗后获疾病控制的患者随机到贝伐单抗 15 mg/kg第1天，培美曲塞500 mg/m2第1天，或贝伐单抗联合培美曲塞 第1天组，直至出现进展或不可耐受的毒性。原计划注册1 282例患者，截至2011年ASCO年会已注册18例。

  一线以贝伐珠单抗为基础治疗后给予贝伐珠单抗维持治疗的临床受益高于单纯标准化疗，与一线顺铂+培美曲塞化疗后培美曲塞维持治疗结果相当。基于上述研究结果，AVAPERL1研究设计一线培美曲塞+顺铂+贝伐单抗（BEV-CIS-PEM）治疗后继续给予培美曲塞和贝伐单抗维持治疗，目的在于了解联合方案是否比单用贝伐珠单抗维持治疗获得额外的临床获益。这项研究是完全注册的，目前正在进行。2010年ASCO 初步报道该研究结果，与单独使用贝伐单抗的患者相比，一线使用BEV-CIS-PEM安全且耐受性较好。大部分不良事件为1～2级，61%的病例开始进入维持治疗。到目前为止，大于3级的不良事件的发生率在两个维持治疗组中相似，但是，使用贝伐单抗-培美曲塞治疗的患者被报道有更多、更严重的不良事件发生。

  现有的基础研究显示，非小细胞肺癌是一个存在多步骤、多环节基因异常的异质性疾病。因此，希望使用一种针对某一个环节或某一种信号传导通道的抑制剂，就可以在所有患者的治疗上获得较好效果的想法是很不现实的。特别是对肿瘤负荷比较大的中、晚期患者，这种异质性表现得更加突出，可能需要至少2、3种靶向药物的联合才能克服这种异质性。多个靶向治疗药物联合应用的策略便成为研究的方向。

  2006 年在JCO发表的一篇厄罗替尼[Erlotinib（Taceva）]和贝伐单抗[Bevacizumab（Avastin）]联合治疗晚期非小细胞肺癌临床试验中共收治40 例治疗后复发的晚期非小细胞肺癌患者，所有患者均接受Erlotinib 和Bevacizumab 联合治疗，其中有效率（ PR） 为20%，疾病稳定（ SD） 占65%，疾病控制率（ PR+SD） 为85%。全组病人的中位无进展生存期为6.2 个月，中位生存期为12.6 个月。这些研究数据给我们展示了一个两种靶点药物联合应用的美好前景。

   2011年ASCO会议上报道了一项厄洛替尼（E）/贝伐单抗（B）对照顺铂（P）/吉西他滨（G）联合贝伐单抗在晚期非鳞非小细胞肺癌（NSNSCLC）一线治疗中的随机Ⅱ期试验。224例IIIB/ IV期患者，随机分配至E（150 mg/d）/B（15 mg/Kg，d1，1次/22 d）直到疾病进展（PD）（n=111）或P（80 mg/m2 ，d1，1次/22 d）/G（1 250 mg/m2，d1，1次/22 d）组（6个周期）+B（15 mg/kg，d1，1次/22 d）直至PD（n=113），主要研究终点为PFS。两组患者基线特征非常平衡，其中对161例患者的表皮生长因子受体（EGFR）基因突变进行分析（71.9％：71.2％），野生型（WT）为53.2％：62.0％。结果PGB在反应率（RR）（P＜0.000 1）、PFS[HR=0.6 （95％CI， 0.44～0.82），P=0.000 6]以及OS[HR=0.73（95％CI， 0.50～1.06），P=0.1]方面均优于厄洛替尼+贝伐单抗（EB）。有EGFR基因突变的患者最有可能从EB中受益。

  在美国，新确诊的非小细胞肺癌患者中位年龄为71岁，60％以上新确诊的患者年龄都大于或等于65岁。“适合的老年患者”（PS 0-1）从系统治疗中能获得与其他患者相同水平的临床受益，但对毒性的耐受较差，因此，需要新的低毒性的治疗方案。2011年ASCO会议的另一篇报道是关于贝伐珠单抗联合厄洛替尼在初治的老年（年龄大于65岁）晚期非小细胞肺癌患者中的II期研究。适合的老年初治的IIIB或IV期患者应用足量厄洛替尼（150 mg/d）和贝伐单抗（15 mg/kg ，1次/3周），21 d为1个周期。主要终点是PFS，不需要记录EGFR基因突变状态，每2个周期进行影像学检查，记录3～4级不良反应。从2007年8月-2011年1月，其中33例患者中有26例患者有完整的资料，中位年龄为74岁（范围：70～84岁）。PR 8例，SD 13例，PD 5例。所有患者预计中位PFS为6.6个月（95％CI ，3.6～14.9）。预计一年OS是56.6％（95％CI ，24.7～65.4），中位OS是14.1个月（95％CI ，6.2 ～未定义）。这组数据表明，一个由非细胞毒药物厄洛替尼和贝伐珠单抗组成的联合方案对老年晚期非小细胞肺癌患者一线治疗有效且耐受性好。表皮生长因子受体和吸烟状况的相关性结果尚未明确。

  贝伐珠单抗联合厄洛替尼在以上研究中均取得了很好的疗效，且耐受性好。从理论上分析这个方案的合理性：第一，这二者都是有效的药物，在晚期非小细胞肺癌中都有Ⅲ期临床试验证明了其有效性；第二，从作用机制上来看这两种药物的作用环节不重复，Erlotinib 和Bevacizumab 分别针对肿瘤细胞和正常的血管内皮细胞（肿瘤的两种不同组分） ； 第三，这两种药物没有重叠的毒性。因此，理论上二者联用时能够产生很好的协同作用，而且这些临床研究结果也进一步证明了这种联用的合理性。

  贝伐珠单抗作为首个用于临床的靶向VEGF药物，已经确立其在非鳞非小细胞肺癌中一线联合化疗的地位。在目前的靶向、个体化治疗时代，贝伐珠单抗如何与化疗、靶向等治疗手段联合同样需要“量体裁衣”。 其不良反应经过大量临床研究和实际应用，已经得到较全面的阐明，可以控制和通过选择合适的人群加以避免。希望通过广大学者的不懈努力，更好地发挥贝伐珠单抗为合适的肺癌患者带来生存获益。

 参考文献：

   [7] Reck M，von Pawel J，Zatloukal P，et al. Phase III trial of cisplatin plus gemcitabine with either placebo or bevacizumab as first-line therapy for nonsquamous non-small-cell lung cancer：AVAil［J］．J Clin Oncol ，2009，27(8)：1227-1234.

   [8] CrinòL，Dansin E，Garrido P，et al. Safety and efficacy of first-line bevacizumab-based therapy in advanced non-squamous non-small-cell lung cancer (SAiL，MO19390)：a Phase 4 study［J］．Lancet Oncol ，2010，11(8)：733-740.