原创 近1月来我科连续治疗3名反复发作胰腺炎患者
2018年05月11日 【健康号】 山东省立第三医院肝胆     阅读 8565

近1月来我科连续治疗3名反复发作胰腺炎患者,均为男性患者,年龄42~79岁,均表现为反复的上腹部疼痛伴呕吐及轻度黄染,无明显寒战、发热,病史最长者7年,短者3年,一般6~10月发作一次,频繁时1月一次,B超、CT、MRCP等检查均表现为胆管扩张(程度不一,最宽者3.0cm),未发现胆管结石,胆囊内见小结石或胆泥沉积,曾在多家医院就诊均未能明确诊断,在我院经ERCP检查,一名患者为胆总管结石(多枚5~6mm结石),另两名患者操作中发现胆总管内少量胆泥,恢复良好,治愈出院。

急性胆源性胰腺炎(acute  biliary pancreatitis,ABP)是因胆道梗阻后(主要为胆道结石)所诱发的急性胰腺炎,身体中胰胆管末端汇合成共同通道,开口于十二指肠乳头,结石或其他原因造成十二指肠乳头水肿,引起胰胆管梗阻,胆汁向胰管逆流,引起胰腺导管内压力增高和胰腺组织的自身消化,导致急性胰腺炎的发作。其最主要的症状(约95%的病人)多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛,上腹腰部呈束带感,常在饱餐或饮酒后发生,伴有阵发加剧,可因进食而增强,可波及脐周或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。疼痛部位通常在中上腹部,如胰头炎症为主,常在中上腹偏右;如胰体、尾炎为主,常在中上腹部及左上腹 。疼痛在弯腰或起坐前倾时可减轻。

“阴性结石”

阴性结石一词首先运用于泌尿系结石,是指一些不含钙盐成分或者含钙量很少的结石在X线腹部平片上就看不到结石影像,因此称这种在X线下看不到“影”的结石叫为阴性结石。现在也使用到胆系结石,指的是患者有明显的胆系感染、胆道梗阻的症状,如发热、腹痛、黄疸等,但是通过常规的B超CT、MRCP等检查,无法发现的胆系结石。此类结石一般有两种,一种为胆固醇含量高,在CT等影像学检查时表现为类似胆汁密度,故难以发现,或类似软组织密度经验不足时与炎性改变难以区分;另一种为“微小结石”,即直径小于3mm的结石,一般的影像学检查往往出现漏诊。

“阴性结石”与胆源性胰腺炎的关系


回顾历史,对急性胆源性胰腺炎(acute  biliary pancreatitis,ABP)的认识有一个过程。1901年Opie对1例急性胰腺炎病人的死后解剖发现,有结石嵌顿在胆总管远端壶腹部,从而提出了共同通道梗阻逆流学说。然而由于检查手段所限,当时的统计资料提示胆石症病人并发急性胰腺炎的病例中,能证实有结石嵌顿在壶腹部者仅占5%,故而,胆石症在急性胰腺炎的病因学地位曾一度受到质疑。后经Acosta进一步研究发现,在大多数疾病发作期的胆源性急性胰腺炎病人粪便中找到结石,其胆石的性质与手术时取出的胆石完全一致,且排石后病人的症状减轻及血、尿淀粉酶下降。因而又进一步提出了“结石移动”的病因学说。目前大量的临床资料表明,ABP的发生率与胆囊结石的数量和大小、胆囊管的管径、共同通道的直径和长度等因素有关,胆囊有小结石或微小结石(直径<3 mm)的下移是引起ABP的常见原因。

经十二直肠镜取石优势 微创:痛苦小,无需外科开腹手术既可彻底治愈胆总管结石; 技术成熟,成功率高,并发症少,治疗时间短、费用低、恢复快; 适应症广泛:不受多次手术后胆总管粘连和年老体弱的限制。 该微创手术适应症有:胆总管结石、胰管结石、胆管狭窄、不明原因的腹痛、黄疸考虑胆胰疾患等。 内镜下十二指肠乳头括约肌切开术和内镜下乳头柱状气囊扩张术是由内镜医师实施的“外科手术”,于内镜下将十二指肠乳头括约肌切开或扩张开,适用于胆管结石、胆总管末端狭窄、急性化脓性胆管炎、良性乳头狭窄。该手术又避免开腹手术的痛苦及并发症,迅速缓解症状,缩短住院时间,可大大减轻病人的病痛程度及经济负担。

胆总管结石的表现 胆总管结石石所致的胆道阻塞通常是不完全和非持续性的,完全性阻塞毕竟属少见,故约20%患者可以不感右上腹绞痛,40%的患者虽有绞痛但无黄疸,其余患者则多数在腹痛发生后数小时至1~2天开始有黄疸,且持续数天后即可逐渐消退。

如胆总管内结石不能排出至十二指肠,则腹痛势必再发,并可出现黄疸、恶心呕吐、寒战发热等症状,且复发的次数往往愈趋频繁,程度亦多愈加严重;但也有病例在一次发作后相隔10余年不再复发,至下次发作时胆总管内之结石已大至l~2cm直径以上,或者发作时仅有轻微腹痛而不出现其他症状。少数病例于某次发作后可致胆道完全阻塞,黄疸持续不见消退,颜色甚深呈黄绿色,皮肤瘙痒显著,粪便呈陶土色,且有明显消瘦现象,此类患者多为结石嵌顿在壶腹部,或结石阻塞在胆总管或肝管内。

少数情况取石过程中胆总管内见不到结石,其结石大多系胆管内压力过大而自行排入肠内或由于麻醉后括约肌松弛而有利于结石排出。然而,在结石移动的过程中,患者多有反复的胆绞痛发作史,发作时除阻塞外常并有胆道感染症状,胆囊不肿大。

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山东省立第三医院肝胆
山东省立第三医院肝胆内镜外科现为山东省医药卫生重点实验室、山东省临床重点专科,是济南市内窥镜质量控制中心挂靠单位。科室以微创治疗各种肝胆胰脾疾病为技术特色,尤其是“十二指肠镜、胆道镜微创治疗胆石症”
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