这周一个肺癌老病人来门诊复查，病人自述近一周气喘明显，白天略好一点，晚上睡觉有时候都不能平卧，初步听诊，发现病人两肺呼吸音差不多，但心脏听起来心音比较低钝遥远的感觉，凭经验判断，病人不太像胸腔积液，而很有可能是心包有积液。做完CT发现确实如此，这个病人心包内积液量不少，影响心脏舒张收缩，夜里不能平卧是心功能不全的表现。很多人知道肺癌病人会长胸水，其实不少肺腺癌病人除了会长胸水之外，还会出现心包积液。肺腺癌病人合并多浆膜腔积液在临床上极其常见。

正常心包腔内含有10-50ml心包液，它是一种血浆超滤液，在两层心包间起润滑作用。大于 50ml，我们称为心包积液。少量心包积液的原因通常是难以确定的，通过超声心动来观察心包积液的增长速度，如果没有增长趋势，就单纯观察即可。晚期肿瘤病人合并少量心包积液很有可能是低蛋白血症所致。当营养状况改善之后，心包积液有可能会吸收。

当恶性肿瘤合并中-大量心包积液时，多半是恶性心包积液。恶性心包积液与癌症的预后不良有关。约有三分之二的心包积液并非肿瘤的直接侵袭引起，而主要来自于恶性肿瘤的转移或是全身系统性癌症治疗（如化疗、放疗等）的并发症。转移瘤引起的恶性心包积液，其原发肿瘤以肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病最为常见，其他还有消化道肿瘤、肉瘤、黑色素瘤、甲状腺癌、胸腺肿瘤、肾癌和宫颈癌等。临床上各种恶性肿瘤均可造成心包积液，以肺癌多见，占所有心包积液的28%~31%。

恶性心包积液的症状

恶性肿瘤引起心包积液的症状与心包积液的量以及患者本身的心肺功能状态有关。少量的心包积液可以不出现症状。随着心包积液量的增加，患者可以出现乏力、胸闷、咳嗽、心悸以及胸痛等症状，严重情况下可引起水肿、呼吸困难、不能平卧等。如心包积液增长速度快，有些患者甚至会引起心包填塞症状，不及时治疗很可能导致死亡。

心包积液的治疗应尽可能针对病因，对于肿瘤病人的恶性心包积液，积液量相对会比较大，生长的速度比较快。这时候主要治疗目的是防止心包填塞引起血流动力学不稳定，同时维持恶性肿瘤的潜在治疗条件。因此心包穿刺置管引流是比较合适的治疗方式。置管引流不仅可以减轻心脏压迫症状，还可以通过引流管灌注药物，比如顺铂、香菇多糖、恩度、白介素2等等，尽可能减缓心包内的积液增长速度，用量约为治疗胸水的1/3。

对于肺癌转移引起的心包积液，还需要综合全身治疗，根据病人的病理类型、基因型选择最合适的治疗药物。能靶向治疗首选靶向药，不能靶向治疗者选择化疗或联合免疫治疗。对于预期寿命低于3个月者，治疗不能过于积极，除了置管引流之外，以对症支持治疗为主。