颈部淋巴结肿大是很常见的临床体征，也是患者常见的就诊主诉之一。大多数肿大淋巴结经过证实是良性的，但是也有一些经过病理诊断为转移癌。如果遇到这种情况，该如何进行下一步诊疗？

       首先，原发不明的颈淋巴结转移癌的首要临床目标就是寻找原发灶。在诊治过程开始前，主诊医生应与患者（或家属）就病情进行充分的沟通。寻找原发病灶是此类疾病最重要的临床目标，而这一过程可能非常艰难，甚至有一部分患者做了很多检查（包括昂贵的PETCT）都可能找不到原发病灶，因此医生应提前把检查过程的艰难和可能出现的结果告知患者。只有患者与医生充分信任，临床诊疗才能顺利进行。

       第二，病史收集。患者应尽可能提供详细的病史，如上呼吸道及消化道的症状，包括咽痛，吞咽疼痛，进食困难，声音嘶哑，气短，听力损失，鼻堵，鼻出血或涕中带血，嗅觉下降，头痛等情况。告知医师包括头颈部肿瘤病史或身体其他部位病史，包括皮肤癌，黑色素瘤或甲状腺癌病史等，是否有放射线接触史等，主诊医师应该详细地询问和记录，有时一个不经意的症状可能具有很强的指向性，这也要求主诊医师具有敏锐的临床判断能力。

       第三，细致全面的体格检查。头颈部检查包括鼻腔，耳道，鼻咽口咽下咽的检查，除外视诊外，要用触诊检查口腔和舌根，这可能会给患者带来不适；检查头皮和颈部皮肤，双侧腮腺，颌下腺和甲状腺；检查颈部的淋巴结，包括大小，数量，位置等。全身的检查包括胸部，腹部，乳腺，甚至包括腹股沟。体格检查应细致，笔者曾遇到过一例患者，鼻咽镜检查未发现病灶，后来通过触诊发现舌根可疑病灶，再次复查鼻咽镜，使用特殊模式才发现了原发灶。因此再昂贵的检查都不能替代主诊医生细致全面的体格检查。

       第四，逐步的辅助检查。检查项目包括颈部超声，鼻内镜，鼻咽镜，胃镜，胸片，增强CT或MR，甚至包括PET-CT等等。主诊医师应该根据患者颈淋巴结转移癌的病理类型，部位和分化程度首选一些检查，待结果回报后再考虑进一步的检查。有可疑的病灶应该建议患者穿刺或活检，绝对不应一次性开完直接交给患者去做。

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