儿科医生说                         

空军军医大学西京医院儿科 张月萍教授

第十篇  孩子扁桃体反复发炎或腺样体肥大，切还是不切？

孩子扁桃体反复发炎，或腺样体肥大，常常影响上学甚至影响睡眠。有时，家长要求切除孩子的扁桃体/腺样体，而医生认为不到切的时候。有时，医生建议手术切除，但家长却犹豫不决。

切还是不切？难以决定。因为扁桃体/腺样体是一个对人体有用的器官，儿童期扁桃体/腺样体的免疫防御作用比成年期重要得多。扁桃体和腺样体位于消化道和呼吸道的入口处，具有体液免疫和细胞免疫的双重作用，是人体抵御外源性微生物及其他抗原物质的第一道防线。扁桃体内含有B淋巴细胞和T淋巴细胞，以B细胞为主。B细胞在抗原诱导下增殖、分化为浆细胞，浆细胞能产生以 IgG 和 IgA为主的免疫球蛋白，其中分泌型 IgA是预防呼吸道黏膜局部感染的重要免疫因子。腺样体表面分泌物中的白细胞也能产生和分泌免疫球蛋白，而且含有大量活化T细胞，并对抗原具有吞噬作用。

然而，儿童慢性扁桃体炎和/或腺样体肥大会导致上气道部分或完全阻塞，导致儿童夜间缺氧、睡眠障碍和交感神经兴奋性增高，不利于儿童的生长发育。此时，手术切除扁桃体/腺样体是解除上气道阻塞的一线治疗方法。或者，当扁桃体反复发炎，成为引起其他疾病（如肾炎、风湿性心脏炎、风湿性关节炎、银屑病等）的病灶时，也应切除。但手术是一种有创疗法，而扁桃体/腺样体有随年龄增长自然萎缩的趋势，况且手术并不能解决扁桃体/腺样体肿大带来的所有问题，特别是重症、小年龄、肥胖、颅面畸形、有心肺基础疾病和神经肌肉疾病的患儿。因此，关于切除扁桃体/腺样体的手术适应证并没有达成专家共识，切除扁桃体/腺样体手术的时机取决于医生对手术利弊的判断。

切除扁桃体/腺样体的好处是显而易见的。术后原本反复发生的炎症病灶被除去了，上气道梗阻被解除了，患儿和看护人的生活质量得到了改善。而且，术后患儿的生长速度明显加快。有研究表明：术前患儿大多存在生长发育落后现象，术后会出现加速生长期，术后 1 年身高和体质量均可达到同龄人水平。一项Meta分析也发现，扁桃体/腺样体切除术后儿童的体重明显增加。但是，扁桃体切除术对过敏体质的儿童是无益的，有研究显示扁桃体/腺样体切除术使过敏体质的儿童易患哮喘。有部分儿童，切除扁桃体后反复发生支气管炎，而肥胖儿童术后可能再次发生上气道堵塞。

那么，什么情况下不得不切除孩子的扁桃体/腺样体呢？

一是病灶性扁桃体。由于扁桃体反复发炎（过去1年内至少发生7次，或过去2年内每年发生5次，或过去3年内每年发生3次）或并发扁桃体周围脓肿，正常组织遭到破坏，产生抗体的能力大大降低，即使给予足量抗生素治疗，慢性炎症仍持续存在。此时保留这个慢性感染灶弊多利少，应予切除。

二是机械性堵塞症状突出。儿童呼吸暂停低通气指数＞1.5属于异常，＞５与嗜睡、学习能力下降、频繁打鼾密切相关，＞10被认为是重度。重度堵塞者应尽早手术。

三是扁桃体炎引起了其他脏器的病变。当慢性扁桃体炎已经成为引起其他疾病的病灶时，如肾炎、风湿性关节炎、风湿性心脏炎等，待病情稳定后施行扁桃体切除术对治疗有利。

医生和家长最关心的问题是：切除扁桃体会不会影响孩子的免疫功能？已有的研究结果证实：扁桃体切除术后患儿短期内(4-8周)免疫指标会发生轻度下降，但随着时间的推移，机体免疫指标均趋向正常，手术对患儿的远期免疫功能没有影响。尽管如此，切除扁桃体/腺样体时仍要考虑儿童的年龄和免疫状态。年龄越小，扁桃体切除手术越要谨慎。使用免疫抑制剂的儿童，免疫球蛋白水平低下的儿童，以及流感季节均不宜施行扁桃体切除手术。

【参考文献】

1. 胡澜也，杨军. 扁桃体和(或)腺样体切除术后儿童免疫功能的变化. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2016, 30(5):418-423

2.  赵靖，张杰，张亚梅，等. OSA儿童腺样体扁桃体切除术后的生活质量分析. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2013, 27(4): 175-177

3.  仇书要，刘大波，钟建文. 2018法国耳鼻咽喉头颈外科学会指南解读：不同治疗方案在儿童ＯＳＡＨＳ治疗中的地位. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2020,34(2):97-99

4.  赵东吉慧，赵斯君，黄敏，等. 儿童腺样体扁桃体切除术后体质量变化的初步临床研究. 实用临床医药杂志. 2019, 23(24):71-73