●肺结节应该如何处理？

发现肺结节以后，首先要重视，但是也不必惊慌失措，毕竟在临床中发现的肺结节，特别是小的结节，良性的比例较高。这个时候，应该尽快找相关专家积极就诊，通过对患者的基本情况，病史和CT片子的分析，由专家进行全面的评估，初步判断结节的良恶性以及后续的治疗方案。对于考虑良性的结节或者较小的性质不明的结节，多建议随诊观察；对于考虑恶性的病变或患者积极要求手术明确病理的，建议采用胸腔镜微创外科技术（VATS）进行手术治疗。

●肺结节的外科治疗

（1）胸腔镜手术技术

胸腔镜手术是电视胸腔镜辅助胸科手术(Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS) 的简称。VATS通过电视屏幕操作,不需或轻微撑开肋骨，微创是它最大的优点。胸腔镜自1930-1950年在欧洲开始应用，主要用于结核性胸膜炎胸膜粘连松解，而1992年Roviaro首先将胸腔镜应用于肺癌肺叶切除术。胸腔镜手术被视为二十世纪末期胸外科界革命性的一大突破，是微创胸腔外科应用范围最为广阔的手术。

胸腔镜手术应用于肺癌手术时比传统开胸手术显示出明显的优越性，比较见下表。总结来讲：因为胸腔镜手术切口小，无切断胸背肌肉，术中出血少，术后疼痛减轻，术后胸管留置时间短，减少并发症，恢复快，住院时间短，最重要的是在术后生存上与开胸手术无明显区别。（见下表）

真实病例1：女性，63岁，因为咳嗽一年入院。CT显示：右肺上叶毛玻璃密度结节样影，肺癌不除外。患者做了胸腔镜手术摘除了病变的肺叶，同时清扫了淋巴结，手术很顺利。术后病理诊断为右肺上叶腺癌，直径1.5厘米，属于最早期的肺癌，所以患者术后不需要放疗和化疗，只需要定期随访。以下图片为肿瘤的CT表现和患者的微创手术切口。

（2）胸腔镜手术辅助技术

如果肺小结节的直径太小或者这些毛玻璃样结节的质地跟肺的质地没有太大区别，手术当中可能出现根本找不到结节的情况。为什么会找不到一个能在CT上看到的结节呢？打一个比方，假如我们在一块猪肉上挖个洞，放进去一个玻璃球，然后在猪肉中去找到这个玻璃球，相信是很容易的，因为玻璃球比猪肉硬，二者质地完全不同；但是如果放进去的是一点不足小指甲盖大的羊肉，想单凭肉眼从一块猪肉中找到这么小的羊肉，其实是很困难的，因为他们的质地没有区别。

我们知道，从一个肺内微小的病变到形成肺癌，这是一个渐进的从量变到质变过程，早期它的质地跟正常组织差异很小，只有等到真正形成侵袭性的肺癌时，它才成为和正常的肺完全不同的实体肿瘤。这就是为什么有时候大夫会告诉您肺内的毛玻璃病灶太小，质地和正常肺组织差不多，手术中可能会找不到病变。但是，目前通过一些更先进的检测手段，我们还是可以发现并取出病灶的，比如下面要介绍的CT三维重建技术和“鱼钩”技术。

（2.1）CT的三维重建技术

通过胸部CT的数据建立三维模型，精确地定位肿瘤的位置，便于外科大夫进行解剖性的肺叶或者肺段的切除，这就是CT三维重建技术。（见下图）

（蓝色区域为肿瘤所在区域）

（2.2）“鱼钩”技术（Hook-wire）

CT引导下的穿刺定位技术，又叫Hook-wire技术。手术中使用前端带有倒钩的穿刺针穿过并且锚定病灶，对毛玻璃样结节进行定位。进行胸腔镜手术时，用钳子夹起定位的穿刺针，就能准确地把肺结节所在的局部切下来[1]。（见下图）

真实案例：男性，46岁，因为一个偶然的机会发现了右肺中叶结节。CT显示右肺中叶毛玻璃样影，直径0.6厘米。由于结节非常小，我们建议患者随访观察，但是因为患者平时应酬比较多，抽烟喝酒特别厉害，所以患者的爱人坚持希望手术切除。因为结节非常小，手术当中没有办法摸着，所以采用了Hook-wire肿瘤定位技术，术中冰冻病理检查证实结节是为原位腺癌，因此在胸腔镜下为患者做了右肺中叶切除和淋巴结清扫，术后证实淋巴结没有转移。患者术后不需要放化疗，每3个月定期随访观察就可以了。（下图为病灶在CT上的表现和微创手术切口）

参考文献：

[1] 王通, 马少华, 闫天生等. CT引导下hook-wire精确定位并微创切除肺结节. 中国肺癌杂志. 2015,11:680-685