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完整的原发性妄想分为3个阶段:妄想心境、妄想知觉和妄想突发。
妄想心境
特征
妄想心境是发作性莫名紧张,有“怕、抖、惑、依”四特征。“怕”是患者有一种说不清理由的害怕。例如,患者每次乘公交车,都感到周围好像有黑社会背景一样,感到不安全,自知不会被周围人围攻,但就是心里不踏实;“抖”是患者呈过度警醒状态。感心跳加快(其实心率不快),手抖,全身抖,出汗;“惑”是患者有一种大祸即将临头的感觉,但不知要发生什么灾难;“依”是患者因害怕而依恋家人。如“怕陌生人打我,此时依赖母亲,跟着母亲形影不离”。上海市精神卫生中心精神科刘强
伴发
妄想心境可伴发①人格解体:患者一天在餐馆里吃饭,突然有陌生感,莫名紧张,感到自己无防御能力,不敢抬头;②视觉增强:患者一天下午3点去玄武湖,突然紧张,看东西色彩鲜艳,好像进入另一个世界,因有陌生感而感到害怕,怕什么自己也不知道;③幻听:有的患者当有大祸临头感时,耳中声音讲:“死吧,有本事你死,死了算了,你对这个世界有什么可留恋的?”④妄想:患者走路期间突然感到害怕,一种油然而生的怕,然后发现整个街上人都注意自己,自己心里很气,硬忍着低头不看,回家心情才平静。有时是先出现妄想心境,持续数周后才逐渐形成妄想。如果先有妄想,后有情绪反应,则不叫妄想心境,例如,患者怕一群人想杀他,从而感到害怕,这是被害妄想引起的焦虑反应。
诱发
疲劳:疲劳可诱发妄想心境,证据是妄想心境多在中午或傍晚发作,多在脑力劳动持续时间较长时发作;
吸烟:吸烟能激动烟碱受体,增加去甲肾上腺素和多巴胺释放,其中去甲肾上腺素激动α1受体,引起过度警醒,而过度警醒引发紧张感,引起妄想心境。
病程
每次莫名紧张发作平均半小时,短的半分钟,长的睡一觉才能缓解。发作频率每天1~2次,或几天一次。妄想心境属于原发性妄想的一个阶段,既然是原发性妄想,故指望常规服抗精神病药治疗,但当莫名紧张发作时,用阿普唑仑对症处理,1h起效。
妄想知觉
概念
妄想知觉是对正常知觉赋予妄想性解释,例如,“从陌生人的眼神中看出来,他们知道我有精神病”。
使用不足
通常只有遇到两种特殊的关系妄想时,医生才想到妄想知觉。一种是对人造的非言语声响感觉正确,但理解成特定言语。例如,汽车喇叭响,是在和我讲话,“嘟”表示“是”,“嘟嘟”表示“不是”,“嘟嘟嘟嘟嘟嘟”表示“不让我想问题””。第二种是对动物叫声感觉正确,但理解成特定言语。例如:女患者说,“鸟儿在树上唱歌,我能听得懂,叫我公主,叫我快点走,鸟儿叫喳喳,理解成‘XXX(患者姓名),你听见没有?’”。
鉴别
妄想性错误解释:妄想知觉是一次性条件联系,例如,看到别人照相,怀疑是照自己的。妄想性错误解释是两次以上的条件联系,例如,患者听到楼梯吱吱嘎嘎的声响,认为是侦探在暗中监视他,从吱吱嘎嘎声响上升到主观知觉(有人上楼)是一次条件联系,从这种主观知觉上升到妄想性解释(这个人是来监视我的侦探),又是第二次条件联系。
妄想性回忆:是指发病后对病前真实发生的事件赋予妄想性解释,例如,“5~6年前村里人耍我,当时没反应过来,这次生病后才悟到他们是在耍我”。
妄想突发
原发性思维是跳跃式的、无逻辑的思维。例如,正常人入睡间意识朦胧时的思维就是原发性思维。妄想突发是在意识清晰的前提下,由原发性思维得出的结论。特征是突然冒出,无需证据,无需逻辑,直接判断,因为无逻辑性,故患者自己也解释不清。
突然冒出
一种是由妄想知觉得出的妄想观念,例如,对面楼上的人突然坐下,患者感到是针对他的,所以骂人家“呆X”。另一种是无知觉提示,完全是由脑中蹦出来的妄想观念,称本处发生的妄想。例如,患者脑中突然冒出妈妈要给我整容的想法,因此很生气,说“讨厌死妈妈了”。
无需证据
例如,“看电视上讲,日本发生地震,即感到日本地震是我发动的,无需证据,就坚信不疑”。
无需逻辑
例如,“我把自己的东西分给别人,我的病就能好”。
直觉判断
患者武断地得出结论,例如,患者手里放一块砖头,认为砖头能飞起就说明自己有病,不能飞起就说明自己没病。
解释不清
例如,患者看电视,感电视里人能看到自己,但看不到其他人,明知说不通,但也信。
出现节段
三段
少数患者的原发性妄想能检出妄想心境、妄想知觉、妄想突发3节段。例如,半年前单位联欢会上出过一个谜语,“移花接木”打一成语,当时没人猜出来,患者急性发病时想到这个成语,想了两次想不出,感到紧张,认为猜不出将有大难临头,如工作没了,命没了,再细自己也说不清(妄想心境),后来看到厂外一个司机在患者单位里卸货,码成一堆(妄想知觉),突然悟出“移花接木”是“嫁祸于人”的意思,从而感到那司机将嫁祸与他(妄想突发),故带着母亲和妻子外逃,至于逃往何处,自己也不知道。
两段
多数患者的原发性妄想能检出妄想知觉、妄想突发两节段。例如,看到女人(妄想知觉)就感到别人派女人勾引他,让他上当(妄想突发)。其实,妄想知觉是既有知觉,又有妄想,已包括了妄想知觉、妄想突发两部分。而将妄想突发从妄想知觉中分离出来,目的是要强调其突然冒出、无需证据、无需逻辑、直接判断的特征。
一段
极少数患者的原发性妄想是从脑中突然蹦出一个妄想观念,例如,19岁女患者说,国内外许多明星都是她的孩子,美国和日本都有她的孩子,问她这些孩子是哪里来的,她说是自己突然变出来的。
不论是几个阶段的原发性妄想,都对精神分裂症诊断有重要价值,尽管已发现,一些脑器质性精神障碍和其他精神病性疾病也可有原发性妄想。
来源:临床精神医学杂志,2013年第23卷第2期
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