患者插着管上着呼吸机，倒是睡得迷糊。家属可担惊受怕，束手无策。我们经过一番仔细评估，作出了呼吸急危重症最常用的表述——“起病急，病情重，经济压力大，预后不明朗，要有心理准备”。

他的发病表现是呼吸系统疾病症状学的集合，起病不到一周肺片成了”白肺“，酷似”肺水肿”。入住ICU当晚经历气管插管、机械通气。呼吸衰竭、心力衰竭、严重脓毒症，是实验室检查得出的几个关键词。

病史特点概括如下：1.体健中年男，冬季急性发病，病情进展快；2.“咳嗽、咳痰、咯血、发热、呼吸困难”五联征；3.查体双肺闻及干湿罗音；4.心肺衰竭、脓毒症、肺部影像酷似“肺水肿”。

初步诊断的思路其实非常清晰，急性病、咳嗽、发热、脓毒症、呼吸衰竭，考虑肺部感染性疾病符合常见病多发病思维，重症肺炎因此是第一考虑问题。

肺炎发生常有三因素，敌强、我弱或二者兼有。敌强，是指病原体数量多、毒力强。例如当年的SARS病毒，近年流行的H7N9禽流感病毒，可使正常人罹患重症肺炎乃至死亡。我弱，是指机体免疫力低下，包括全身免疫力或呼吸系统局部免疫力低下。前者如存在营养不良、糖尿病、AIDS、肿瘤、血液病、使用免疫抑制剂等基础；后者则如存在慢支、COPD、支气管扩张、结核毁损肺等慢性肺病史或因脑血管意外、鼻咽癌放化疗后导致气道保护功能丧失。

从我弱的因素看，肺炎常常是【并发症】。诊治肺炎，除了回答“什么感染，怎么治疗”外，一定要反复追究，肺炎背后的基础是什么？这种思维，提醒我们要有全局观，大夫决不能满足于诊治肺炎。基于这点，你也就不难理解，为什么几乎所有科室都能遇到肺部感染的患者，为什么那么多的糖尿病、血液病、肿瘤、自身免疫病是在呼吸科首诊的了！

那么，一个体健少病的中年人，又何以患如此重的肺炎？诊断思路是，【知己知彼】。完善术前四项、自身抗体全套、糖化血红蛋白、肿瘤标志物、心腹超声、胸腹CT等等检查，都是判断患者是否存在基础病或免疫状态或其他脏器功能的必要手段。完善血痰尿培养、呼吸道病原体检测、特殊病毒检测（如CMV、EBV、流感及禽流感病毒）等，都是判断敌人究竟是谁的重要手段。对于这么一个重症患者，时间就是生命，不怕想得多，就怕想不到。

一番检查，结果如下：除了急性呼吸衰竭合并心肌损伤、心衰外，其余脏器功能评估尚可，没有明确存在的基础病，致病原不清。下一步怎么办？

事实上，由于病原学诊断的客观困难性，目前肺部感染的初始治疗很大程度取决于临床经验。对大夫而言，这世界上最遥远的距离不是生与死，而是你有经验，我没有。这经验有来自循证医学、指南共识、专家意见，更多的是来自大夫的修炼。为何他有经验，你没有？若要用一句话解释，我只想到“看谁占尽天时地利人和”。