糖尿病视网膜病变的“激光治疗指南”
2017-06-23高视在线

文章已经授权，来源：王富彬眼科
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1.问题的提出

视网膜光凝，是糖尿病视网膜病变的临床重要治疗手段之一。尽管由于近年anti-VEGF技术的介入，正在对传统的视网膜光凝时机产生影响，但如果一定要实施激光治疗，大的治疗原则并没有发生实质性改变。

概括性来说，糖尿病视网膜病变的激光治疗方式，主要包括：
完全播散性全视网膜光凝
轻度播散性全视网膜光凝
局灶性光凝

这些不同形式的光凝方式，都来自国际前瞻性、多中心、随机临床试验结果，并不是来自某些“约定俗成”的临床经验，并且都有其相应的“激光治疗指南”。这些“指南”，是临床治疗的基本准则，当然并不排除具体情况下的个性化参数调整。比如，当发生玻璃体视盘牵引综合征时，激光治疗可能就不合适了。

2.完全播散性全视网膜光凝“指南”


完全播散性全视网膜光凝：即常说的全视网膜光凝（PRP），激光治疗指南，是基于1972-1975年的一项糖尿病视网膜病变研究（DRS），尽管在这项研究中对增殖性和非增殖性糖尿病视网膜病变都进行了观察，但PRP主要是针对增殖性糖尿病视网膜病变的，也就是我们常说的PDR。

DRS研究，最大的贡献是证实了PRP对糖尿病视网膜病变具有确切的治疗价值，2年内严重视力丧失减少了50%。从此以后的数十年，全世界一直使用到现在，没有大的改变。

“危险因素”PRP指证：
1玻璃体积血或视网膜前出血。
2视盘及周围新生血管（NVD）。
3出现NVE。
4严重新生血管形成（新生血管面积大于1/4视盘面积）。

激光治疗指南：
推荐的治疗参数为500um,100-200ms,0.5-1个激光斑直径间距，激光点数1000-2000。通常2-4次完成，2次治疗间隔2周以上。

治疗间隔时间的要求，主要是为了减少浆液性脉络膜脱离的几率以及病人的不适。不建议在视网膜出血区域打激光，因为视网膜内层的血红蛋白吸收激光束能量可能导致视网膜的过度光凝损伤。（参考：Retinal Vascilar Disease,陈有信主译）

3.轻度播散性全视网膜光凝


轻度播散性全视网膜光凝：主要针对非增殖性糖尿病视网膜病变。这个激光治疗指南，是基于一项“糖尿病视网膜病变早期研究（Early Treatment Diabetic Retinopathy Study,ETDRS）”，它与DRS类似，也是一项前瞻性、多中心的随机临床试验。

需要注意的是，这一分类主要的依据是眼底镜下所见。

在这一研究中，提出了“重度非增殖性糖尿病视网膜病变”治疗的“4.2.1法则”：
4个象限存在视网膜出血。
至少2个象限发生静脉串珠样改变。
至少1个象限内出现视网膜内微血管异常（IRMA）。

激光治疗指南：
光凝方法与完全播散性全视网膜光凝类似，所不同的是光斑间距增大，在500um光斑直径时，大约600左右个光斑就可以了。（参考：Retinal Vascilar Disease,陈有信主译）。

4.局灶性光凝


局灶性光凝：ETDRS研究结果证实，糖尿病黄斑水肿进行局灶光凝，能够降低视力丧失的风险。

局灶性激光的指证主要包括3个指标：
距黄斑中心500um范围内存在视网膜增厚。
距黄斑中心500um范围内存在硬性渗出伴周边视网膜增厚。
距黄斑中心1个视盘直径范围内存在至少1个视盘直径大小的视网膜增厚区域。

激光治疗指南：
激光光斑的位置应依据荧光血管造影结果确定，水肿区域的治疗应尽量靠近渗漏点。推荐参数为100um,100ms,初始能量小于70-80mW，以视网膜出现轻度灰色反应程度为好。激光斑间距为1个激光斑直径。（参考：Retinal Vascilar Disease,陈有信主译）