认知治疗包括了非常特定的学习经验，这些经验是设计来教导当事人。（1）识别他们负向的、自动化的思维和认知图式；（2）识别出认知、情绪和行为之间的关系；（3）对支持和推翻歪曲的自动化想法的各种证据加以检验；（4）以现实取向的解释取代偏差的认知；（5）学会识别并改变他们的一些信念--这些信念往往使他们倾向于扭曲自己的经验。为了达到上述目标，认知治疗使用大量的认知策略和行为技术。至于何时采用何种策略和技术，则应视当事人的功能失调水平以及特殊的症状和问题而定。云南省精神卫生中心精神科罗诚

一、认知技巧

认知技巧常用来诱发当事人的自动化想法，分析其背后的逻辑，识别出适应不良的假设，以及检验这些假设的有效性。询问当事人在不舒服的情况中常产生的想法，通常可诱导出自动化想法。如果当事人很难想起这些想法，也可以采用意象或角色扮演的方法。在现实生活情境中产生的自动化想法，最能够正确地报告出来，这种“刚出炉”的想法最鲜活有力。治疗师会教导当事人识别这些想法，并学会当情绪不好时记录下当时的想法。

认知治疗师不去解释当事人的自动化想法，但会探索它们的意义，特别是当当事人报告了中性的想法，却呈现强烈的情绪时。在这种情况下，治疗师会询问当事人这些想法对他们有何意义。例如，一位焦虑的当事人，在初次的会谈后，痛苦地给他的治疗师打电话，原来他刚读到篇有关焦虑症药物治疗的报道，他的自动化想法是“药物治疗对焦虑症有效”。但他赋予这个想法的意义则是“认知治疗不可能对我有帮助，我注定又要失败”。

自动化想法可用直接的证据或逻辑分析进行检验：证据可以从过去或现在的状况而衍生，但本着科学求真的精神，这些证据必须尽可能地接近事实。另外，也可以通过行为实验收集资料。检验当事人的思维也会导致认知改变。提问也可以发觉逻辑下的不一致，以及其他思维上的错误。光是识别出认知扭曲本身就有帮助，因为这样可以使当事人有特定的错误可纠正。

功能失调的假设通常比自动化思维更不容易被当事人觉察到。虽然有些当事人能够清晰地说出自己的假设，但大部分的人很难做到这样。假设往往会在自动化思维的主题中浮现。治疗师可要求当事人对自动化想法加以概括，以抽出其背后隐藏的原则；治疗师也可从这些资料中推出假设，然后向当事人求证这些假设。

一旦某个假设被识别出来，修正就比较容易了。可用几个方式来进行：可以问当事人这个假设是否合理，要求当事人提出支持或反对这个假设的理由，治疗师提出和假设相矛盾的证据。尽管每个特别的假设在某特定的情况下似乎言之成理，但广泛地应用时，这个假设就可能显得功能失调。举例来说，工作时应该努力一般而言是合理的，但是在应该休息的时候也努力工作，则可能不合理。特定的认知技巧包含去灾难法、再归因法、排除自我中心法、理解特殊意义法以及质疑绝对化等。

（一）去灾难法

去灾难法，亦称为“如果……怎么办”技巧。当事人会很害怕一种实际上不大可能出现的后果。这种方法是专门针对那些对后果反应过度的当事人，可用来帮助当事人准备好去面对所害怕的后果。这个技巧对降低逃避很有效。尤其是与应对策略配合使用时。如果预期的后果很有可能会发生，这些技巧有助于找出解决问题的策略。

当事人：如果我这学期没有完成老师的任务，一切都完了，一团糟，我就没有评优的资格了。

治疗师：如果你没有完成这个任务，会怎么样呢?

当事人：很麻烦，我不知道我应该怎么做。

治疗师：如果你没有完成这个任务，会发生什么?

当事人：这和我的成绩有关，如果我的各科成绩是B的话，这是一种结果；如果各课成绩是C结果就不一样了。

治疗师：如果你都是B呢?

当事人；我想不至于，我的成绩会更好一些。

治疗师：知果你都是C呢?

当事人：不大可能，在班级中我成绩不错，这样会影响我评优的机会，不过我能补救。

（二）再归因法

有时候事情本来没有当事人的责任，而当事人却把责任归于自己而自责，而且感到内疚和抑郁。通过再归因，治疗师帮助当事人重新公平地分配责任。例如：

当事人：如果不是因为我，我的女朋友就不会离开我。

治疗师：一般来说在关系中有问题，双方都有责任。让我们看看都是你的错，还是她也有责任。.

（三）排除自我中心法

排除自我中心法主要用来治疗焦虑的当事人。这些人错误地以为自己是众人注意的焦点，并且对“为何他人会注视并能看穿自己的心思”自成一套逻辑。在检验其背后的逻辑后，可设计行为实验来检验这些特定的信念。举例而言，一个学生相信班上同学时时在看着他，也注意到他的焦虑，因此不敢在课堂上发言。当他开始去观察同学，而不再只专注于自己的不自在时，他发现有些学生忙着记笔记，有些看着教授，更有些在做白日梦。他因此下结论：“同学们各有所思，各有所为”。

（四）理解特殊意义法

当事人的自动思维的不同、图式不同，一个词对他们的意义也会不同。治疗师不能假设自己，知道当事人用一个词表达的是什么意义。例如，抑郁的当事人经常使用含混的词如“低落”、“失落”、“抑郁”和“不想活了”。这时弄清当事人用的词是什么意义，对于治疗师和当事人都有帮助，可以让他们双方理解当事人的思维过程。

当事人：我真是失败，一切都表明我是失败者。

治疗师；你说你是失败者，但失败者是什么意思?

当事人：永远得不到我想要的东西，在所有事情上都要失败。

治疗师：你在什么上失败了?

当事人：啊，我确切说没有什么具体的失败。

治疗师：那么你最好告诉我你在什么上面失败了，因为我理解你是一个失败者这一点上有困难。

（五）质疑绝对化

当事人往往用极端化的表述方式表现抑郁，“所有人都比我能干”，这样的描述常使用“所有人”、“总是”、“从来不”、“没有人”等词汇。治疗师质疑这些绝对化的言辞是有好处的，当事人可以学到更正确的思维。例如：

当事人：所有人都比我能干。

治疗师；所有人?你单位里每一个人都比你强?

当事人：啊，也许不是。有的人我不是太了解，但是我的老板就比我强，她好像非常明白事情是怎么样进行着的。

治疗师：注意，我们从“所有人都比你强”变成了“老板比你强”。

当事人：我猜测也就是老板比我强，她好像在这个领域很有经验，很知道该怎么做。

当然，认知的范围包含思维和意象。对某些当事人而言，图画式的影像比思维更好掌握，更容易描述。焦虑症的当事人就常是这种情形。根据一项调查，90%的焦虑症患者报告在焦虑发作之前和发作当时会产生视觉影像。所以，收集有关意象的资料也为我们提供了了解当事人概念系统的另一条途径。

二、行为技巧

除认知技巧外，认知疗法还采用行为技巧来修正自动化思维和功能失调假设。它通过设计行为实验来挑战特定的适应不良信念，并促进新的学习。举例来说，在行为实验里，当事人可能会根据个人的自动化想法来预测结果，执行双方同意的行为，然后从新经验的观点来评估证据。其他在治疗中也需要行为疗法的帮助，见行为疗法部分。

（一）行为实验

行为实验可以直接测试当事人的自动化思维或功能失调假设的信度。它是一项重要的评估技术，可单独使用或与苏格拉底式对话结合使用）。这些实验可以在治疗室内外使用，用于测定当事人的自动思维。例如：

治疗师：你坚信难以集中注意力阅读，仅仅是有时候还是所有时间?

当事人：所有时间。

治疗师：我不知道能否立刻检验你的想法。我这儿有今天的报纸，看一下这篇文章，-----它让我疯狂，这篇文章讲述的是他们如何再次提高电费（治疗师选择了一篇短文，他认为当事人能够理解）。

当事人：好的（阅读文章）。

治疗师：好了吗?你在想什么?应该提高费用吗?

当事人：我不能确定，作者认为今冬大风暴之后需要足够的开支来重新接电线。

治疗师：也许这是对的。我推测当一个公用设施部门建议提价的时候，我会自动地怀疑，无论如何，你现在对你不能集中注意力的观点有何想法?

当事人：我想我做的比我想的好。

（二）家庭作业

家庭作业让当事人在会谈外的时间里，有机会去应用所学的认知原则。典型的家庭作业包括自我观察和自我监视、有效的规划时间以及设定处理具体问题的程序。自我监视是当事人在各种不同情况下监视当时出现的自动化想法及反应，新学习的技巧（例如：向自动化想法挑战）也可以在家庭作业中练习。

（三）假设检验

假设检验包括认知及行为两部分。在设定一个假设时，必须明确且具体。例如：当某住院医生坚持“我不是一个好医生”时，治疗师要求他列出达成这个结论的种种必要条件。治疗师也提出了其他的标准，因为这位医生忽略了一些因素，如和病患建立良好关系以及在压力情境下做决定的能力。这位医生接着检查自己的行为，寻求同事、上司的反馈，以检验自己的假设，最后得到“我毕竟还是一个好医生”的结论。

（四）暴露治疗

暴露治疗可以为治疗师提供下列资料：焦虑症当事人所有的想法、意象、生理症状以及自陈的紧张程度，因而可检验这些特定的想法及意象是否有所扭曲，并教导特定的应对技巧。通过直接处理当事人个人的特异想法，认知疗法可专注于该当事人的特殊需要，当当事人了解到自己的预期未必永远正确之后，他们就可用手边的资料在未来向焦虑想法挑战。

（五）行为预演

使用想象处理未发生的事件也是有用的。一个女性可以想象找老板要求升职，想象被回答“你怎么敢问我这个问题？”这个想象可以被认知预演代替，这个女性可以想象她成功地和老板谈了话，老板听了她的话。做这个认知预演，可以让这个女性以适当的方式提出这个问题，设想老板有接受的态度时怎么做，没有接受的态度时怎么做。治疗师要求当事人想象和老板的会谈，并问一些关于这个想象的会谈的问题。

（六）角色扮演

角色扮演是一项应用广泛的技术。一些当事人社会技能缺乏，或者虽熟悉某一种形式的交流方式，然而当需要时却缺乏应用技巧，通过角色扮演可以练习以后在生活中需要运用的技巧与方法。例如，当事人不知道该如何与教授交谈，于是，治疗师和当事人进行角色扮演，治疗师扮演当事人，当事人扮演教授。

治疗师：教授，你能向我解释一下这一章吗?

当事人；（粗鲁地）上周我已经在课堂上讲过了，难道你当时不在?

治疗师：我在的，但是我没能很好地理解。

当事人：你应该看课本。

治疗师：我已经看过了，仍然对我没什么帮助，这也就是我今天找您的原因。

当事人：哪些地方不懂?

治疗师：我来之前想了一个特别的问题，但我还没有想好如何表达、您能花两分钟讲述一下吗？看看我能否用自己的话表达出来?

当事人：你知道我现在没有时间，为什么不问问其他人?

治疗师：我宁愿从您那儿直接听到答案，这也就是我在您办公时间来找您的原因。如果您愿意，我可以在星期四您办公的时间再来。

当事人：这是一个简单的概念，你应该问问其他同学。

治疗师：我先试试吧。如果需要的话，我周四再来。

（七）活动规划表

活动规划表不仅可以用来评估情绪，还可以用来计划活动。当当事人每天对每项活动就熟练和愉快的程度用0到10的尺度来加以评量时，可达到几个目标：当事人原本认为自己的抑郁程度一直保持不变，却会发现相反的证据。而那些相信自己缺乏活力所以动不起来的人，会发现其实活动需要规划，而且活动本身就有强化作用。

（八）渐进性作业

渐进性作业要求当事人从一个不觉得有威胁感的程度开始从事一项活动，然后逐步增加作业的难度。举例来说，在人际交往上有困难的人，开始时可以只和一个或一小群认识的人互动，或者只互动一小段时间，一步步地，当事人可以增加和别人共处的时间和数量。