胰腺癌手术因手术方式复杂、切除器官多，切除过程涉及到腹腔内主要的动静脉血管及其分支，所以手术中风险极大。为了确保每一台胰腺癌手术都成功，需要手术医生对术前CT/MR图像分析极其细致入微，对局部正常解剖及变异情况极其熟悉、手技基本功极其扎实、应对各种高难度情况时心理素质极其冷静强悍，同时也需要整个手术及麻醉团队配合极其默契，手术医生对围手术期每一步大小操作都极其重视。

虽然有人说，所有腹腔内的手术都不能避免大的风险（尤其是生命危险），但是只要我们医生能够达到以上几点要求，绝大多数腹腔内手术的病人是可以避免大的风险的，即使发生了，往往也是手术外的其他因素造成（如病人术前就有的特殊疾病体质、过敏等），与我们手术治疗无直接相关性。

但是，这里有一个例外，即使我们成功手术，也无法避免这个临床难题，即胰腺癌术后胰瘘及其相关并发症。

为什么这么说呢？

首先，让我们了解一下什么叫胰瘘，通俗点说，胰瘘即残余胰腺组织分泌的有化学腐蚀性的胰液通过胰腺残端渗漏到腹腔内了。在胰腺癌手术中，残余胰腺组织主要分两种情况：一种是胰体尾切除术形成的残余胰头钩突组织，术中我们用闭合器或手工缝线扎实地缝合了残端，但因胰腺组织非常软脆，容易坏死脱落，胰液仍很有可能从残端漏出腐蚀周围组织，如果有腹腔感染，会激活这些胰液中的胰酶，导致胰液的化学腐蚀作用更强。另一种是胰十二指肠切除术形成的残余胰体尾组织，术中我们将残余胰腺的主胰管与空肠打孔进行手工缝合吻合，由于胰腺本身软脆特性，加上主胰管本身直径仅有几个毫米，所以吻合难度极大，而且术后3天空肠开始不停蠕动会不断撕扯这个还没愈合好的脆弱的吻合口，故而非常容易发生胰瘘，这种胰瘘是胰液与空肠内的肠液及附近的胆汁混合了，形成的一种含混合消化液的胰瘘，这种混合胰瘘的腐蚀性本身就较单纯胰液更强，对周围组织也更危险。目前，全世界胰腺外科专业医生都公认胰瘘是没什么好办法去避免的，所以，胰腺癌手术即使做的再成功，我们仍然要在术后重点关照胰瘘及其相关并发症。当然，无法避免的难题，还是要尽力去解决，因为这个难题会导致病人出现生命危险，让我们的手术治疗从本来的成功急转直下变成失败，最终变成一场悲剧。

从我目前超过20年的临床经历，针对胰瘘情况总结出以下几点术后的处理措施：

1.术后胰瘘往往是术后3-5天开始，因为肠功能及胰腺分泌功能在此时开始逐渐恢复，而且胰腺组织水肿消退、坏死脱落也在这个时间段，这些都会导致胰液渗漏情况愈发明显。所以，特别要注意此时引流液性状变化，比如引流液中出现坏死混浊、血凝块、有消化液味道。这个时间段，引流管可能出现堵塞现象，需要想办法抽出、引出这些堵塞物，但是要注意，术后8天以内，引流管周围窦道未形成，不能大范围移动引流管，导致离开术中摆放位置使后续引流不畅。

2.术后8-21天左右，这个时间段胰瘘导致严重并发症出现概率最大，但此阶段引流窦道随着时间逐渐形成并牢固，因笔者习惯的引流管放置方式是双套管一根，另加负压引流球（1-2根），引流管之间互为交通。此阶段，我们利用引流管有交通，而周围窦道逐渐形成的特点，采取用空气或无菌盐水低压灌注的方式将引流管内填塞物排出管道，引流管调整时的幅度也可根据实际情况增大，而保持能放置回原来的位置。当然，调整引流管有时会难以避免腹腔内少量污染，导致患者有发热情况出现，这时可用抗生素解决。总之，考虑到胰瘘会带来致命性出血并发症时，少许腹腔感染情况还算是可控的。必要时，重新建立腹腔双套管冲洗引流以稀释腹腔有害的胰液浓度，以减轻腹腔腐蚀程度。另外此阶段，饮食控制、TPN及抗生素应用等方面也极为重要。

3.21天以后，胰瘘情况仍有可能导致严重的并发症，如出血情况发生，所以保持引流通畅仍是重点。所以仍需观察引流管内引流液的性状，淀粉酶值，引流量大小。但是此阶段，引流管窦道较为成熟，腹腔内粘连已基本形成，如遇胰瘘导致的出血情况，采用局部压迫，调整腹腔引流管，必要时再次冲洗引流，稀释胰液，仍有可能控制并发症的严重程度，促进痊愈。

4.无论何时发生胰瘘，出血仍是其最危险的结局，腹腔感染经常伴随胰瘘情况出现，还有胃肠功能不全，胸腔积液、肺部感染、腹胀、便秘、切口感染甚至局部哆开等情况亦可能如影随行。所以，重点还是引流胰瘘液体。胰瘘出现时，查腹部CT、B超等可以发现有明显腹腔积液的位置，如原来的腹腔引流管不能起作用时，可加行腹腔穿刺置管引流，或在床旁直接经哆开的腹部切口处（此处往往有较多的腹腔感染性液或积血经此处流出体外），带无菌手套，切口消毒铺单后，经手指引导置双套管或单管于腹腔积液明显处或分析认为最可能出问题的腹腔位置，如右肝下胆肠吻合口旁、胰肠吻合口旁等，这样在腹腔冲洗引流的作用下最大限度地稀释胰液并引流胰瘘的胰液、胆瘘液体等。当然，这样的置管过程是有副损伤风险的，动作必须极其轻柔，操作者最好是术者医生，因为其是最熟悉患者手术情况的人。

5.在胰瘘出现头几天，可以查腹部CT除了看一下腹腔积液情况外，还可以观察胰腺手术范围内相关动脉的连续完整性，排除动脉壁破损，形成假性动脉瘤等情况。尤其是腹腔引流有血性液时，更要小心排除。如果发现有上述动脉情况，可提早行DSA造影行栓塞或覆膜支架隔绝治疗。

6.真到了腹腔明显出血的地步，除了DSA造影行栓塞或覆膜支架隔绝治疗外，还要考虑二次手术探查止血，拆除胰肠吻合口，胰液外引流或出血血管缝合、胰腺残端出血缝合，消化道造瘘，重新放置腹腔引流管冲洗引流等措施。但要注意的是，一旦认为腹腔出血明显了，一定要当机立断，不能等到病人生命体征极不稳定时再处理。

7.所有的术后处理措施中，最主要是引流管的调整，弄通畅、必要时冲洗腹腔稀释胰液浓度。在我们目前习惯的引流管放置模式下，充分利用各引流管之间的交通性，保证了几乎所有胰瘘病人即使有胰瘘的情况下，引流仍是通畅的。几乎所有的胰瘘患者都生命体征稳定，体温正常，引流管周围皮肤无红肿、腹部症状体征无明显异常。从而，很好的控制了围手术期的极低的大出血概率及死亡率。