“去除病灶、解除梗阻、取净结石、通畅引流”指出了肝胆管结石治疗的核心问题，术中使用与未使用胆道镜的残石率存在明显的差异，可明显提高疗效。对肝内Ⅰ、Ⅱ级胆管结石，可在胆道镜直视下取石，对Ⅲ级胆管或较大嵌顿结石，可在等离子碎石或冲洗至较大肝管后取石。对于取出困难、较大的肝胆管结石，往往借助于等离子碎石后方可取出。但应注意，术中不必为取净结石而耗时过长，以免延长手术及切口暴露和麻醉的时间，增加手术危险和切口感染的机会。原则上对于一般状况较好、结石数目不多、结石位于Ⅰ、Ⅱ级胆管内、结石容易取的患者，可考虑术中取净结石。否则，应留置合适的T管，一般放置22F～24F的T管，形成粗而短直的瘘道，便于术后胆道镜取石。在肝胆管结石的临床分型中，手术治疗不是每个类型都可以达到满意效果。

I型：即局限型，结石局限于某一亚肝段胆管内，病变肝段的肝组织病理改变不明显，临床上无明显症状，多称为无症状肝内胆管结石，往往在体检时偶然发现，既往多主张可不必治疗，但据随诊，约有1/2患者会随后出现症状，而且有诱发胆管癌的可能。而手术切除没有病变萎缩的肝组织得不偿失，给患者带来不必要的创伤和经济负担，而等到出现临床症状或是肝段发生病理改变才采取措施又过迟；

Ⅱ型：即区域型，肝胆管结石沿肝内胆管呈区域性分布，充满某一叶、段内，常合并病变肝管的严重狭窄及受累肝段的萎缩。此型手术切除受累的肝叶、段即可达到理想治疗目的。

Ⅲ型：即弥漫型，又可分为两个亚型：Ⅲa型：弥漫型不伴区域性毁损，肝胆管结石在肝内胆管广泛分布不伴有相应肝实质的萎缩、纤维化。手术切除没有萎缩肝脏不可取，单纯切开胆管取石一次难以完成，而行肝移植又不现实。Ⅲb型：弥漫型伴区域性毁损，区域性毁损病变主要包括：①肝叶或肝段萎缩；②难以取尽的多发性结石；③难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张；④合并慢性肝脓肿；⑤合并肝内胆管癌，此分型在手术祛除萎缩纤维化的病灶同时，还需解决肝门部胆管狭窄，而没有纤维化和萎缩的肝内存在的结石和狭窄仍需待解决。

Ⅳ型：即弥漫型伴胆汁性肝硬变，结石在肝内胆管广泛分布并伴有肝硬变、门脉高压等，常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。此类患者无论是肝切除术还是胆管成型术，风险性极高。针对以上各分型手术中不能解决的难题，可以留置T管，术后通过胆道镜解决术中没有完成的工作，解决肝内胆管多发结石和狭窄，这样既可避免不必要的肝切除，保留功能性的肝实质，又降低风险、减轻患者痛苦和经济负担。但是，在扩张肝内狭窄段胆管后再行CSL，仍有较高复发率，说明宜采取更彻底的方法进行治疗。对肝功储备良好、合并胆管狭窄的单侧肝内结石首选肝切除术；双侧胆管均有狭窄者，在不增加并发症和残石率的基础上行左肝部分切除可简化术后CSL的治疗。肝内结石病因复杂，容易复发，采用肝切除或内引流行单次治疗难以根除，CSL可补充手术疗法的不足。

胆道镜除可帮助术者取净结石外，还可帮助术者选择合理的术式。结合术前影像学检查和术中胆道镜探查的结果，术者能对肝脏及病变的胆管进行全面的了解和准确的评估，从而有利于选择正确的手术方法。一方面使部分有适应证的患者获得正确的肝叶切除治疗，从而提高肝胆管结石的疗效；另一方面，又能使部分

患者免除不恰当的肝叶切除手术，减少手术的风险；另外，不至于遗漏肝胆管内新生物，贻误病情。