如果你是精索静脉曲张初识者，更多内容，可以看我的另外几篇文章，精索静脉曲张术后可以零复发率； 精索静脉曲张手术后精液改善案例

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先来看一个真实的故事。

婚后3年，小徐都一直没能让老婆怀孕。2019年4月，小徐鼓起勇气到医院进行了检查，发现不能怀孕并不是妻子的问题，而是自己的精液质量非常糟糕，并查出患有左侧的精索静脉曲张。为此，小徐感到非常沮丧，想寻求医生的帮助。王医生经过仔细询问病史后，向小徐解释到，精索静脉曲张（VC）作为一种生理性异常存在于2%～22%的成人男性，是不育男性的常见疾病，常导致男性的精液异常。在所有明确的致男性不育症病因中，精索静脉曲张也被视为是最常见的原因之一。

Q:我们是怎么会得VC的呢？
A:

缘由就要从人体的解剖学讲起了，这其中主要是两点：

1、血管病变：由于血管（精索静脉）的瓣膜功能关闭不全，血管的弹性下降，导致曲张。

2、解剖因素：由于左侧精索静脉呈直角汇入肾静脉，行程较右侧长且垂直，故不利于回流。另外左侧精索内静脉内压力高，易引起血液郁滞和血管扩张，因而精索静脉曲张多发左侧。曲张后血液淤积在精索静脉和睾丸附近，导致下坠，形成了可以触及到的蚯蚓状的血管和条索状的血管。

Q:在此之前，小徐并没有感觉到阴囊又不舒服呀，这是为何呢？
A:

这更加说明VC具有隐藏危害的属性。首先，部分VC患者会有局部不适，表现为阴囊处的坠胀和牵拉痛，站立和活动时显著，睡一觉起来感觉会轻松很多。但有上述不适者仅占精索静脉曲张患者的三分之一左右，大多数患者并没有任何症状。这也就是说，明明产生了危害，自己却还不知道……

Q:

“听说精索静脉曲张还分几个级别，这是怎么回事？”

的确，VC按严重程度可以分为I、II、III度：

I度：精索检查未触及曲张增粗的静脉，通过患者屏气增加腹压后（Valsalva动作）才可摸到静脉团者；

II度：无需增加腹压即可摸到静脉团，但无法看到；

III度：用肉眼就能看到静脉团者。

从左到右，分别显示为精索静脉曲张的过程，右图显示的是III度精索静脉曲张

Q:

那么，为什么VC会导致男性不育呢？

A:

虽然，我们已经知道了VC导致的结局，但是对于发病机制，医学界还没有最终摸透。

目前主要有以下几种观点：

1.血液淤积导致阴囊局部温度升高，平均上升0.6℃，影响睾丸生精功能；

2.睾丸和附睾静脉血流淤滞、小血管栓塞，造成组织内缺氧和二氧化碳蓄积，损伤睾丸生精上皮；

3.内分泌激素水平的改变，睾酮的生物合成受到影响，干扰了精子的生成；

4.静脉血返流，肾上腺和肾脏的代谢产物如儿茶酚胺、前列腺素等能通过精索内静脉或交通支返流至睾丸和附睾，影响精子生成；

5.影响附睾功能，造成精子成熟障碍；

6.氧自由基损伤、缺氧、免疫紊乱等。

此外，对于没有生育需求的患者还要考虑VC对睾丸功能的影响导致雄激素分泌减退的问题。

对于青少年患者，还要考虑到对患侧睾丸发育造成的影响，以及以后对生育的影响。

Q:

发现VC是否需要立即手术治疗呢？

A:

首先，仅有自觉不适症状而未影响生育的患者不必立即手术。因为阴囊的坠胀不适感也可能由慢性前列腺炎等其他疾病导致。即使排除其他疾病，术后症状也可能得不到明显改善。而对于精液质量差的男性不育患者，根据《中华医学会男性不育症诊疗指南》（下简称《指南》）推荐，在排除其他致不育因素后，需尽快接受手术治疗。

虽然精VC的治疗以手术为主，但手术治疗并不能百分百改善患者的精液参数。根据我们的研究结果，术后60%～70%的患者精液质量有改善（术后3个月以上）。部分患者术后的精液质量并未改善，这与患者可能存在其他无法检测的影响因素或者说先天睾丸生精缺陷有关。若术后VC复发，也可到导致精液质量无改善。总的来说，VC治疗可改善精液参数、提高生育力，且治疗的风险小。

看到这里，小徐不禁一身冷汗，术后还会复发啊，且听后面慢慢道来！

Q:

VC手术如何进行？

A:

VC的手术方法包括传统的精索内静脉高位结扎、腹腔镜手术以及显微精索静脉结扎等。几种术式各有特点，目前我们全部采用《指南》推荐且创伤最小的显微镜下精索静脉结扎手术。据研究报道这一手术方式术后睾丸动脉损伤、术后漏扎及鞘膜积液发生率最低。手术采用全身麻醉，切口在外环口下（左下腹长阴毛处）。手术的过程，即通过精索内静脉的分离，结扎并剪断静脉。

如下图所示（蓝色标记为静脉，红色为动脉，黄色为淋巴管）。

Q:

手术存在哪些风险？

A:

任何操作或手术均存在一定的风险，除了常见的出血、感染、切口不愈合等风险外，精索静脉曲张手术治疗可能导致以下几点术后并发症：

阴囊水肿和睾丸鞘膜积液：此并发症与术中损伤血管周围的淋巴管有关，发生率3%～40%，但目前认为此对术后精液参数和受孕率无影响。

精索动脉损伤：无论采用哪种术式，术中都需尽可能保护精索动脉。显微外科技术在这方面有巨大优势。一旦发生，可能导致睾丸萎缩。总体睾丸萎缩的发生率约为0.2%。

术后复发与再发：除外极少发生的术中静脉结扎不全、静脉属支漏扎外，未结扎精索静脉间的交通支，可能导致术后复发、再发或者持续扩张状态。根据术式不同，复发率为0.6～45％，显微外科手术复发率极低。

神经损伤：手术中易损伤的神经包括髂腹股沟神经、生殖股神经，还有精索上神经及精索下神经。这可能导致患者术后出现疼痛感，可在术后10天内出现，症状维持可达8个月。但发生率较低。

输精管损伤：一般在显微外科手术的低位切口时有可能发生，对高位结扎术仅理论上存在损伤可能。

其他：如大血管损伤、切口疝等。

看着好像有点风险，但是只要我们做到以下三点，即可将风险降至最低：

• 完全结扎静脉

• 保留精索内动脉

• 保留淋巴管

患者最担心的VC复发，最常见于精索内静脉漏扎小静脉，精索外静脉不结扎也是复发的因素。在漏扎的血管中，约2/3是环绕动脉的小静脉。这往往被初学手术者忽视，或者因手术技巧不足而无法掌握小静脉的结扎。

图片20-2 引自《坎贝尔泌尿外科学》第九版

再看看专业书籍中对于显微外科手术的风险评价，小徐忐忑的心情顿时放松不少。

其实，手术本身是极微创，再加上手术医生的专业性，更加会将手术的风险降到最低，把手术的疗效明显提升。

经与医生沟通后，小徐最终选择了接受了显微外科精索静脉显微结扎手术，术后也恢复的较好。三个月后，发现太太有喜了……

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王鸿祥医生关于手术技术的介绍及手术照片展示：

王鸿祥医生于2008年完成显微外科手术培训，2009年开始独立进行显微镜下精索静脉曲张手术，十余年来工作中只进行显微外科手术（2000余台手术经验），不参与其他肿瘤等疾病的腔镜/开放手术。对于显微外科手术的经验可谓极其丰富（每周近20台显微手术）。经验不是靠吹出来的，而是靠天赋、努力以及每周的摸打滚爬！

精良的显微外科手术器械

微创的手术切口（视患者皮肤状态决定）