为进一步提高我国阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组再广泛征求有关专家意见的基础上，参考国内外有关文献，达成以下我国PNH诊断和治疗共识。

一、PNH定义及发病机制南方医科大学深圳医院血液科孙志强

PNH是一种由于体细胞Xp22.1上PIG-A基因突变导致的获得性造血干细胞克隆性疾病。其发病机制包括造血干细胞PIG-A基因突变，使部分或完全血细胞膜糖化磷脂酰肌醇（GPI）锚合成障碍，造成血细胞表面GPI锚连蛋白缺失，细胞灭活补体等能力减弱，从而引起细胞容易破坏，发生荣溶血等。临床主要变现为不同程度的发作性血管内溶血、阵发性血红蛋白尿、骨髓造血功能衰竭和静脉血栓形成。

二、PNH诊断

  （一）筛查PNH克隆的指征

   1.一血红蛋白尿、尿含铁血黄素阳性和（或）血清游离血红蛋白增高为主要表现额血管内溶血。

   2.无法解释的溶血伴有铁缺乏、腹痛或食管痉挛、血栓栓塞、血小板减少和（或）白细胞减少。

   3.Coombs试验（-）、无明显肝脾肿大、极少见红细胞碎片、肺感染性溶血性贫血。

   4.骨髓衰竭症：①怀疑或确诊的再生障碍性贫血或低增生性贫血；②难治性血细胞减少伴一系发育异常；③不明原因的血细胞减少症。

   5.不同寻常的血栓形成：非常见部位血栓形成：肝静脉（Budd-Chiari综合征）、其他腹腔内静脉（门静脉、脾静脉等）、海绵窦、皮肤静脉；‚.伴有溶血征象的血栓形成；ƒ.伴有全血细胞减少的血栓形成。

   （二）需常规随访PNH克隆的患者

确诊PNH患者，应常规监测PNH克隆变化，若病情稳定，可每年监测1次；出现任何临床或血液学参数变化时应缩短监测间隔。

出现溶血和血栓，若可靠地实验室检查未证实PNH克隆存在，则无需密切监测PNG克隆。

（三）诊断PNH的实验室检测项目

1.常规检测项目：

（1）.血常规及凝血功能：红细胞计数、血红蛋白含量、网织红细胞百分比；白细胞计数、血小板计数；成熟红细胞形态[有无异性和（或）红细胞碎片]、有无幼稚红细胞。血浆纤维蛋白原、D-二聚体水平等。

（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨，若髂骨骨髓增生不良，应进行胸骨穿刺。骨髓涂片分析：造血组织增生程度；粒、红淋巴细胞形态和不同阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。

（3）骨髓活检：至少取2cm骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度，各系细胞比例、造血组织分布情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。

（4）肝功能：特别是血清胆红素（直接、间接）水平集血清乳酸脱氢酶水平。

（5）肾功能、甲状腺功能、电解质以及病毒学检查（包括肝炎病毒、EBV、CMV等）。

（6）血清叶酸和维生素B12水平。

（7）尿常规检查及尿含铁血黄素试验（实际检测的是脱离的肾小管上皮细胞中的含铁血黄素）。

（8）风湿免疫性疾病相关抗体。

（9）血清EPO浓度。

（10）细胞遗传学：常规核型分析，必要时进行荧光原位杂交（FISH）以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史或推荐做染色体断裂试验）。

（11）血浆游离血红蛋白和结合珠蛋白水平。

（12）特异性补体溶血试验：HAM试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验，微量补体敏感试验，这些试验敏感度和特异度均不高。

（13）流式细胞术检测外周血成熟红细胞和成熟粒细胞CD55和CD99有无缺失:目前已经发现了20余种蛋白在PNH患者血细胞表面表达缺失，如衰变加速因子（DAF、CD55）、反应性溶血膜抑制物（MIRL、CD59）、CD8结合蛋白（HRF）、内毒素受体（CD14）、低亲和力Fe受体（CD16）及尿激酶型纤溶酶原激活剂受体（uPAR、CD87）等。应用流式细胞术检测GPI锚连蛋白缺失细胞数量是诊断PNH最直接、最敏感的方法。PNH克隆累及造血细胞依次为粒细胞、单核细胞、红细胞、淋巴细胞，骨髓PNH克隆出现比例外周血早、网织红细胞略早于成熟红细胞。建立PNH诊断至少有一系及以上细胞的两种GPI锚连蛋白缺失，CD59敏感度要高于CD55，CD59-粒细胞可最早被检出，有早期诊断价值，且不受输血影响。对PNH克隆锚连蛋白的不同缺失程度进行量化，可以对PNH进行分型，以便进一步了解并监测冰沁进展及疗效。例如将PNH红细胞根据CD55、CD59的缺失程度可以分为三型：I型（补体敏感度正常），II型（中度敏感），III型（高度敏感），临床溶血程度主要取决于III型红细胞多少。

（14）影像学检查（胸部X线或CT、腹部B超等）和心电图。

2.可选检测项目：

（1）.流失细胞术检测骨髓成熟粒细胞、有核红细胞、淋巴细胞、单核细胞CD55和CD59有无缺失：在行外周血PNH克隆分析前，应要求受检者提供近期输血记录，并对红细胞和粒细胞均作筛查。如果患者在检测前有多次输血或重度溶血那么PNH筛查可能受到输血和溶血影响，导致错误结果；少数（5%）患者严重溶血期后，GPI缺乏的红细胞可能会减少，甚至可能下降到检测限以下，因此只能检测到粒细胞PNH克隆。如果患者有严重再生障碍性贫血（AA），可能导致粒细胞数量减低，不足以检测分析。鉴于这些情况且由于PNH的异常细胞起源于造血干细胞，当外周血尚无CD59细胞时，骨髓中可能已经有CD59-细胞，因此从疾病早期诊断的角度考虑，骨髓中CD55-、CD59-细胞检测比外周血更有意义。且骨髓中的有核红细胞不受输血和溶血的影响，可避免漏诊。故建议贫血性疾病早期诊断应作骨髓有核红细胞、粒细胞和单核细胞的CD55、CD59检查，能有效提高PNH诊断的特异性和敏感性。

（2）.流失细胞术检测气单胞菌溶素前体变异体（Plaer）：Flaer是Alexa-488标记的无活性气单胞菌溶素前体的变异体，它同野生型前气单胞菌溶素相似，可特异性结合于GPI锚连蛋白，但并不形成细胞通道，不引起细胞溶血，因此不会导致细胞死亡。该标志类似于荧光素。可在一定条件下被发出荧光，可以通过流式细胞术进行检测，并区分GPI-和GPI+细胞。Flaer作用于所有GPI蛋白，不会因细胞表达GPI蛋白种类和数量的不同造成误差。因此通过流失细胞术检测Flaer是诊断PNH更敏感、特意的方法。同传统的检测CD55、CD59相比，Plaer对检测微小PNH克隆非常敏感，且不受输血和溶血的影响，对一些临床上高度怀疑，而CD55、CD59检测不能确诊的病例，可以结合Flaer检测，获得明确诊断；应用Flaer分析方法诊断并检测PNH患者，可精确分出II、III型细胞，为判断病情轻重提供依据，有助于PNH患者疾病进展和疗效的判断；对于长期应用免疫抑制剂治疗的血细胞减少患者，尤其术AA、骨髓增生异常综合征（MDS）等疾病，可监测其是否发生克隆性改变以及尽早发现病情变化；应用Flaer之间检测GPI蛋白，有助于真正的PNH和部分免疫性血细胞减少患者的鉴别，明确真正的GPI-细胞，而非自身抗体覆盖细胞膜锚连蛋白的假性PNH克隆，即可用于“真、假”锚连蛋白缺失的鉴别。

（3）血清铁蛋白指标的检测：血清铁浓度、总铁结合力、血清铁蛋白水平。

（4）HLA配型：若欲行异基因造血干细胞移植，应行HLA配型。

（四）国内PNH诊断标准：

检测

抗体

方式

细胞

1

2

3

4

5     6

3色

G

FLAKHa

Cl)24a

CD15

3色

M

FLAKKa

CD14a

CD33

4色

G

FL\ERa

Cl)24a

CD15

CIM5

4色

M

FLAKRa

(：I)14a

CD33

CMS

4色

G + M

KLAtKa

CD24a

⑶14a

CD33

5色

G + M

FLAERa

CD24a

CD14a       CD15/33

CD45

5色

G + M

FI.AF.R；!

CD24a

CD14a

C015

CD33

6色

(;+ M

FLAKKa

CD24a

CD 14a

CD15

CD33 CD45

1.PNH诊断条件：

（1）.临床表现符合PNH：临床表现分级：①贫血分级：极重度：HGB≤30g/L,重度：HGB31-60g/L；中度：HGB61-90g/L;轻度:HGB>90g/L。②血红蛋白尿分级：频发：≤2个月发作1次；偶发：>2个月发作1次；不发：观察2年无发作（观察不足2年为发为暂时不发）。③④⑤⑥⑦⑧

（2）实验室检查：

    1)Ham试验、糖水试验，蛇毒因子溶血试验、尿潜血（或含铁血黄素）等项试验中凡符合下述任何一种情况，即可诊断：①两项以上阳性；②1项阳性，但须具备下列条件：a.两次以上阳性，或1次阳性，但操作正规、有阴性对照、结果可靠。即时重复仍阳性者。B.有溶血的其他直接或间接证据，或有肯定的血红蛋白尿出现，c.能除外其他溶血，特别是遗传性球形血细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症所致的溶血和阵发性冷性血红蛋白尿症等。

    2）流失细胞术检测发现，外周血中CD55或CD59阴性中性粒细胞或红细胞>10%（5-10为可疑）。临床表现符合，实验室检查具备1）或2）项者皆可诊断，1）、2）两项可以相互佐证。

2.AA-PNH综合征的诊断:

凡AA转化为PNH，或同时兼有两病特征而以某病为主，可将本综合征再分为四种情况：

（1）AA→PNH：指原有肯定的AA（或未能诊断的PNH早期表现），转化为确定的PNH，AA的表现已不明显。

（2）PNH→AA：指原有肯定的PNH（而非下述的第4类），转为明确的AA，PNH的表现已不明显。

（3）PNH伴有AA特征：指临床及实验室检查所见均说明病情仍以PNH为主，但伴有1个或1个以上部位骨髓增生低下、有核细胞减少、网织红细胞不增高等AA表现者。

（4）AA伴有PNH特征：指临床及实验室检查所见均说明病情仍以AA为主，但具有PNH的实验室诊断结果阳性者。

（五）国际工作组PNH临床分类

国际PNH工作组（I-PIG）将PNH患者分为如下几类：①经典型PNH：该类患者有典型的溶血和血栓形成；②合并其他骨髓衰竭性疾病：如AA或MDS；③亚临床型PNH：患者有微量PNH克隆，但没有溶血和血栓的实验室和临床证据（表2）。

三、PNH治疗建议：

1.常规治疗：

PNH的传统治疗手段仍然是以“保护”PNH克隆、减少补体攻击和破坏，减轻溶血为目的，以对症支持治疗为主，如无禁忌症，在急性溶血发作时，可予肾上腺糖皮质激素（如泼尼松0.25-1.00mg•kg-1•d-1，为避免长期应用的不良反应，应酌情短周期使用），辅以细胞膜稳定剂（维生素E）、叶酸及碱性药物（如碳酸氢钠）治疗，对多数初诊患者能减轻溶血发作、稳定病情。为防止加重溶血，不常规给予铁剂。若为PNH-AA综合征可辅助雄激素（如十一酸睾酮、达那唑）、免疫抑制剂（如环孢素）等治疗。PNH患者是否采取血栓的抗凝预防目前尚无定论。对于发生血栓者应给予抗凝和肝素治疗。其他对症支持治疗包括必要时输注红细胞、血小板以及出现感染时给予抗菌药物。

2.其他治疗：

   （1）.重组人源型抗补体蛋白C5单克隆抗体（Eeulizumab，Soliris）：PNH是由于补体在红细胞外激活形成C5b-7，然后结合到红细胞膜上再与C8及C9作用形成C5b-9（即膜攻击复合体），由于红细胞表面缺乏某些锚蛋白，如C3转化酶衰变加速因子（DAF）（可阻止C3转化酶的形成），因而大量C3转化为C3b进而形成C5b，以致C5b-9破坏红细胞膜导致溶血。

Eeulizumab是抑制末段补体成分活化的重组人源型抗体（单抗），能特异性地结合到人末端补体蛋白C5，通过抑制人补体C5向C5a和C5b的裂解以阻断炎症因子C5a的释放及C5b-9的形成，并保护哺乳动物细胞不受C5b-9介导的损伤。由于该单抗抑制机体的免疫系统功能，从而增加了患者对某些严重感染的易感性，国外报道用药期间易出现细菌性脑膜炎。临床试验证实Eeulizumab治疗PNH可显著减轻血管内溶血，减少红细胞输注，明显改善PNH患者贫血，减少血栓形成，延长生存期。

Eeulizumab于2007年3月16日被美国FDA批准用于治疗PNH，推荐剂量周期静脉滴注600mg，用4次，第5周900mg，以后每2周900mg，持续12周。该药目前在国内尚未上市。

（2）联合化疗：对于激素原发耐药、继发耐药或激素依赖的溶血不易控制、反复发作的骨髓增生良好的PNH患者为有效地减少PNH异常克隆，最大限度地控制溶血，可采用化疗，利用正常克隆较PNH克隆耐受补体能力强，对造血生长因子反应好，正常造血恢复快的优势，使正常克隆逐步取代PNH克隆而达到治疗目的。可采用减低剂量的DA（柔红霉素+阿糖胞苷）或HA（高三尖杉酯碱+阿糖胞苷）方案之后，加造血刺激因子（G-CSF和EPO），实践证明化疗能够有效地减少PNH克隆负荷，控制溶血，改善贫血，而且大大减少了激素的用量，是一种较有应用前景的治疗手段。但为避免出现化疗后骨髓移植期的严重并发症（贫血、出血和严重感染），化疗采用的剂量应偏小，疗程依应缩短；应加强隔离和保护，预防感染；应重用造血因子促进正常克隆恢复。

（3）异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）:在补体蛋白C5单抗应用之前，allo-HSCT治疗一般限于那些难治性、耐肾上腺皮质激素或有激素禁忌症的PNH患者，适应症为：有HLA相合的同胞供者，且满足以下条件：①合并骨髓衰竭；②难治性PNH，输血依赖性溶血性贫血；③反复出现危及生命的血栓栓塞事件。目前，上述情况均可通过补体蛋白C5单抗得以全部或部分控制，故最合适的移植适应症目前仍无定论。

（4）基因治疗：目前PNH的基因治疗尚处于初期实验阶段。

    3.妊娠PNH患者的处理：

PNH患者妊娠期间死亡率较高，治疗主要以输注红细胞和血小板改善贫血和预防出血为主，目前Eeulizumab尚未批准应用于妊娠妇女。必要时给予低分子量肝素预防血栓直至婴儿出生后6周。但PNH的治疗仍很复杂，需要有经验的血液科医生和产科医生携手处理高风险的妊娠。

四、PNH的疗效标准：

1.近期临床痊愈：1年无血红蛋白尿发作，不需输血，血常规（包括网织红细胞）恢复正常。

2.近期临床缓解：1年内无血红蛋白尿，不需输血，血红蛋白恢复正常。

3.近期明显进步“按观察前后的病情分级，凡血红蛋白尿发作频度、贫血严重程度、骨髓增生状况中任何一项进步两级者为明显进步。

4.近期进步：病情分级中任何一项检查有进步者。

5.无效：病情无变化或有恶化，

如果观察期≥5年者可去除“近期”两字。判断治疗效果时须排除病情的自然波动。

分类

血管内溶血的速率

骨髓

流式细胞术

经典型

合并其他骨髄 衰竭性疾病

亚临床型

LDH显著增高伴阵发性的血红蛋白尿

轻度（常伴溶血的生化指标的微量异 常）

无血管内溶血的证据

增生活跃伴红系造血旺盛或出现轻微形态异常

同时伴冇骨髓衰竭证据（AA或低危 MDS)

同时伴有骨髓衰竭的证据（AA或低危 MDS)

GPI-中性粒细胞>50%

GPI中性粒细跑< 10%

使用高敏感的流式细胞检测手段

可见<1%的gpr中性粒细胞< p="">