克罗恩病外科

2016美国克罗恩病外科治疗指南！

克罗恩病（Crohn disease，CD）是一种可影响消化道任何部位及肠外器官的慢性、持续性、不可治愈的炎性疾病。2015年美国结肠和直肠外科医师学会（ASCRS）发布了克罗恩病的手术治疗指南，指南推荐意见如下：

一、手术适应证

（一）药物治疗无效

1.药物治疗反应不佳、发生并发症或依从性差的患者，应考虑手术治疗。推荐等级：强烈推荐（基于低或极低质量证据，1C）

2.对于正接受抗TNF药物、大剂量糖皮质激素和（或）环孢素治疗的患者，考虑到发生术后并发症的风险，推荐行分期手术。但应根据患者的危险度分层、整体临床状态和医生的判断作出个体化的决策。推荐等级：弱推荐（基于低或极低质量证据，2C）

（二）炎性改变

出现即将发生、或已经发生穿孔症状或征象的急性结肠炎患者，通常应手术治疗。推荐等级：强烈推荐（基于低或极低质量证据，1C）

（三）狭窄

1.内镜下扩张，适用于有症状、药物治疗无效的小肠或吻合口狭窄患者。推荐等级：强烈推荐（低或极低质量证据，1C）

2.手术治疗适用于有症状的、药物和内镜治疗无效的小肠或吻合口狭窄患者。推荐等级：强烈推荐（基于低或极低质量证据，1C）

3.内镜下无法充分观察的结肠狭窄患者应考虑手术切除。推荐等级：强烈推荐（基于低或极低质量证据，1C）

（四）穿孔性疾病

1.有自发性穿孔的患者需行手术治疗。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）

2.伴肠壁脓舯、肠间脓舯、系膜内脓舯或腹膜后脓舯的患者可能需要应用抗生素伴或不伴经皮穿刺引流。治疗失败时则应考虑手术引流，伴或不伴肠段切除。推荐等级：轻度推荐（基于中等质量证据，2B）

3.对于合并肠道瘘管、或已行药物治疗但仍有局部或全身性脓毒症的症状或体征者，应考虑外科治疗。推荐等级：强烈推荐（基于低或极低质量证据，1C）

（五）出血

1.明显胃肠道出血且病情稳定的患者，应行内镜下检查和治疗和（或）介入治疗；病情不稳定的患者，应行手术探查。推荐等级：强烈推荐（基于低或极低质量证据，1C）

（六）生长迟缓

1.药物治疗无效且伴有明显生长迟缓的青春期前患者，应考虑外科治疗。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）

（七）肿瘤形成

1.长期的回结肠型或结肠型的CD患者应该接受肠镜监测。推荐等级：强烈建议（基于中等质量证据，1B）

2.对于结直肠有恶性舯瘤、非腺瘤性不典型增生相关的病变或舯块、高度不典型增生或多灶性低度不典型增生的CD患者，可考虑行全结直肠切除。推荐等级：强烈建议（基于中等质量证据，1B）

3.CD患者的可疑病变（如舯块、溃疡）需行组织活检，尤其是考虑进行小肠狭窄成形术的患者。推荐等级：强烈推荐（基于低质量或极低质量证据，1C）

二、特定部位的手术操作

（一）回肠末端、回结肠和上消化道

1.对于空肠、近端回肠、末端回肠或是回结肠病变需要手术的患者，若未发生、或无即将发生短肠综合征，一般应行病变肠段切除术。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）

2.部分经筛选的有胃十二指肠症状的患者，可考虑行病变部位内镜下扩张、旁路术或狭窄成形术。推荐等级：强烈推荐（基于低质量或极低质量证据，1C）

（二）结肠

1.CD急诊手术首选经腹结肠切除术及末端回肠造口。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）

2.需要择期手术的直肠未受累的结肠病变患者，如果发生在单一肠段，可进行节段性结肠切除术；而全结肠切除术应用于广泛扩散疾病。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）

3.直肠病变需手术的患者，主要进行全结直肠切除术或者直肠切除术加造口。推荐等级：强烈推荐（基于低或极低质量证据，1C）

4.通常不推荐对确诊为CD的患者行全结直肠切除术加IPAAO推荐等级：强烈推荐（基于低或者极低质量证据，1C）

三、技术问题

1.对于受累肠段需要切除的患者，如果经验与技术允许，应当进行腹腔镜手术。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）

2.如病变肠段切除后可行一期吻合，由外科医生决定最合适的吻合方式。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）
美国结直肠外科医师协会临床实践指南委员会.克罗恩病外科治疗的临床实践指南，中华胃肠外科杂志.2016,19(4):361-365.

任建安 南京总医院 主任医师