膝下动脉疾病：Esprit可吸收支架 PK 球囊成形术

——Esprit可吸收支架成功治疗膝下严重外周动脉疾病

TIPS:  NEJM (The New England Journal of Medicine) 10月25日发表。

背景

在慢性肢体重度缺血(CLTI)合并膝下动脉疾病的患者中，血管成形术与频繁的再次干预和再狭窄导致的不良肢体结局相关。使用药物洗脱可吸收支架对这些结局的影响尚不清楚。

结论

在膝下动脉疾病导致的CLTI患者中，在主要疗效终点方面，使用依维莫司洗脱可吸收支架优于血管成形术。(由Abbott[雅培]资助; LIFE-BTK在ClinicalTrials.gov注册号为NCT04227899。)

该随机对照临床试验是来自澳大利亚、米国、新加坡、中国台湾省等地区的研究人员组成的联合研究组（LIFE-BTK Investigators）完成的。通讯作者是来自米国哥伦比亚大学欧文医学中心(Columbia University Irving Medical Center)的Sahil A. Parikh博士。

Life-BTK(膝下)随机对照试验显示，Esprit BTK药物洗脱可吸收支架对慢性肢体重度缺血(CLTI)和膝下动脉疾病患者安全有效。

该试验的主要疗效终点(1年时靶肢体踝关节以上无截肢、靶血管闭塞、临床驱动的靶病变血运重建以及靶病变的二元再狭窄)在支架组中达到74%，在保肢和一期通畅方面的结果显著优于接受经皮腔内血管成形术(PTA)的对照组(44%)。

Esprit组和PTA组几乎均未发生6个月时的主要肢体不良事件，也未发生围手术期死亡，因此Esprit BTK在安全性方面具有非劣效性，Varcoe在心血管研究基金会(Cardiovascular Research Foundation)主办的经导管心血管治疗(Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, TCT)会议上做了报告。这项研究也同时发表在《新英格兰医学杂志》(The New England Journal of Medicine)上。

因此，在CLTI中，Esprit支架可以克服一些血管成形术的持久性问题，CLTI是外周动脉疾病(PAD)最严重的表现，需要频繁的再次干预，经常导致截肢。

Ramon Varcoe医学博士来自澳大利亚兰德威克新南威尔士亲王医院和大学（Prince of Wales Hospital and University of New South Wales in Randwick, Australia)。

Varcoe指出：

Esprit来自于在外周动脉中使用老式冠状动脉支架的成功初步经验。Esprit与最初的Absorb装置有许多相似之处，其特征是含有100%聚左旋乳酸 (Poly-L-lactic acid) 的骨架和厚度为99µm的撑杆。其涂层由依维莫司和生物可吸收聚(D,L-乳酸)组成。

膝下动脉更适合这项技术。由于危险的支架血栓形成，第一代Absorb在冠状动脉的应用就停止了。

对于膝下血运重建，使用可吸收的带有抗增殖涂层的机械支架被认为可以防止急性病变回缩、促进血管重塑、恢复血管舒缩功能、帮助伤口愈合，最终减少再狭窄导致的再次干预和不良肢体结局，同时避免永久性金属支架的并发症。

Life-BTK还没有真正证明这一概念，但希望这项技术能在更长时间的后续研究中获得成功。

澳大利亚兰德威克新南威尔士亲王大学

来自纽约长老会医院/纽约哥伦比亚大学欧文医学中心的Ajay Kirtane医学博士指出，膝下部位是最佳的介入治疗方法，这一问题一直存在争议。

纽约哥伦比亚大学欧文医学中心

BASIL-2表明，在Life-BTK-样人群中，血管内治疗在预防不良结局方面优于静脉转流术。然而，BEST-CLI表明，与血管内治疗相比，在PAD治疗上，外科血运重建在减少肢体主要不良事件和死亡方面优于前者。

Life-BTK至少表明，如果要采用血管内治疗方法，这种支架有可能成为这一适应证的“最佳治疗”。

本试验在50个临床中心进行，共有66名操作者，纳入了有膝下动脉狭窄或闭塞的CLTI患者。

参与者被随机分配接受依维莫司洗脱可吸收支架植入术(n=173)或标准血管成形术(n=88)。本试验中支架的使用仅限于近端2/3的膝下动脉。

在支架组中，双联抗血小板治疗持续至少1年，在血管成形术组中持续1个月，之后患者降至单药抗血小板治疗。

平均年龄72.6岁。女性占三分之一。

患者大致分为有缺血性静息痛(Rutherford-Becker 4级)或轻微组织缺失(Rutherford-Becker 5级)的患者。队列中有一半的目标肢体有伤口，目标肢体的平均踝肱指数为0.88。Esprit组基线时的平均病变长度为43.8 mm，对照组为44.8 mm。

与指示操作相关的严重不良事件发生于支架组2%的患者和血管成形术组3%的患者。

在12个月的期中分析后，Life-BTK的主要疗效终点已被修正为包括二元再狭窄。如果不增加这一组成部分，Esprit BTK最初的主要终点(现在是次要终点)仍优于BTK (82.5% vs 70.4%， P=0.0081)。

另一个局限性是与真实世界实践中的通常情况相比，试验人群的病变较短。研究结果是否适用于其他解剖部位也不清楚。

附1：上述研究背景信息

外周动脉疾病是一种全球健康流行病，估计影响了超过2.3亿人，其中仅米国就有700 ~ 1,200万人。最严重的表现是慢性肢体重度缺血(chronic limb-threat ischemia, CLTI)，其特征是缺血性静息痛和不愈合的溃疡或坏疽，并与高截肢风险相关。与CLTI相关的不良肢体结局影响生活质量和预期寿命；预后比大多数癌症更差。

在经过严格选择的CLTI患者中，采用隐静脉旁路的开放血运重建已被证明可增加保肢的可能性。然而，对于CLTI合并膝下动脉疾病(即膝下动脉疾病)患者的治疗，血管成形术最近被证明优于手术。膝下血管成形术有一些局限性，如弹性回缩、夹层和再狭窄，这些都会降低手术的持久性。这种限制可以用机械支架来避免。

冠状动脉药物洗脱支架已在膝下动脉介入治疗中显示出前景，但支架可能会干扰未来的再次介入治疗。药物洗脱可吸收支架具有潜在优势，可能使其适合治疗膝下动脉疾病，观察性研究已显示出有前景的结果。药物洗脱可吸收支架具有独特的支架特性，使其能够克服机械故障，同时作为抗增殖药物的递送平台，用于干预后的再狭窄阶段。随着时间的推移，这些支架也会被吸收，这有助于血管重塑，并可能减少与永久性金属支架相关的晚期并发症。

上述研究组进行了一项单盲、随机、对照试验(LIFE-BTK)，以评估新型依维莫司涂层可吸收支架(Esprit BTK, Abbott Vascular)治疗CLTI患者膝下动脉病变的安全性和有效性。

附2：该研究的更多信息

这项随机对照试验的结果表明，在CLTI合并膝下动脉疾病患者中，接受依维莫司洗脱可吸收支架的患者与接受血管成形术的患者相比，1年时目标肢体踝关节以上无截肢、目标血管闭塞和临床驱动的靶病变血运重建(最初的主要疗效终点)的发生率较高，当将靶病变无二元再狭窄纳入终点(主要疗效终点)时，疗效的幅度增加。在6个月时无“肢体主要不良事件”和围手术期死亡(主要安全性终点)方面，使用支架不劣于血管成形术。

有几项试验评估了膝下循环的血运重建方法，试图避免血管成形术中观察到的不良通畅结局。然而，由于动脉粥样硬化性疾病的复杂性以及在短期和长期维持通畅方面的困难，这些方法大多数都失败了。与膝下动脉血运重建相关的挑战包括广泛的内膜钙质沉着、长病变长度、急性病变回缩，以及血管成形术后易发生血流限制性夹层。各种方法在维持远期通畅性和减少远期不良临床事件(如再次干预和截肢)方面均未显示出疗效。研究结果提示，器械的成功可能需要支架的机械性能和抗增殖涂层。

抑制新生内膜增生的药物洗脱装置尚未常规用于膝下动脉疾病的治疗。在许多关于药物涂层球囊、药物洗脱支架和支架的试验中，这种治疗并未达到比血管成形术更高的通畅率，或者存在实际局限性。在所有可用的方法中，在膝下动脉介入治疗中使用西罗莫司类似物的冠状动脉药物洗脱支架显示出维持一期通畅的最有希望。然而，这些金属植入物的永久性使得一些临床医生对其常规使用持谨慎态度。

该试验有几个在解读数据时应考虑到的局限性。首先，进行期中分析后，本试验的主要疗效终点更改为包括靶病变无二元再狭窄。然而，这一改变是在患者纳入期间做出的，研究者和实施试验的其他人员对试验分组不知情。此外，最初的主要疗效终点被保留为统计学功效高的次要终点，并且该终点的结果显著，但效应大小小于主要疗效终点。其次，试验人群经过严格选择，患者的病变比临床实践中常见的短。尽管如此，两个试验组患者的合并症均匀匹配，并且与临床实践中CLTI患者人群的合并症一致。

第三，在支架组中规定的预扩张可能在一定程度上影响了结果，但已知这种技术是获得这些支架的最佳结果的重要考虑因素。第四，与大多数临床试验一样，参与本试验使患者受到密切监督，并且预期的截肢和临床驱动的靶病变血运重建发生率显著低于临床实践中可能的发生率。第五，本试验中支架的使用仅限于近端2/3的膝下动脉。将这些发现外推到其他解剖部位时必须谨慎。

在膝下动脉疾病导致的CLTI患者中，在主要疗效终点方面，使用依维莫司洗脱可吸收支架优于血管成形术。在主要安全性终点方面，使用支架不劣于血管成形术。