为什么你切的是右甲状腺 却要吃左甲状腺素片？
原创 2016-04-19 贾小波 普外时间
这几天，翻船体真的是非常火爆，贾医生的朋友圈已经被各种「翻的 ship」刷屏，于是我看到了下面一张图片：


图片主体转自漫画作者、公众号： @喃东尼，文案提供：贾小波

作为一名甲乳外科医生，不禁感慨一下现在的段子手还真是有才，什么都能黑啊！然而细细想来，虽然这只是漫画段子，却并不是无的放矢。

在实际临床工作中确实还有很多病人并不清楚了解甲状腺术后到底该怎么吃药。有些病人甚至觉得自己并没有什么不适症状，就擅自停药。

药吃得好不好，关乎术后甲状腺功能的快速恢复，直接影响病人术后恢复。吃多了导致甲亢，吃少了又会甲减，那到底该怎么吃药呢？吃药就吃药，为什么偏偏要吃左甲状腺素片？今天我们就来聊一聊这个话题。

开聊之前，首先要说明两个问题。

1. 本文提到的甲状腺部分切除是指因甲状腺良性疾病如甲亢、甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿等切除甲状腺一叶或一叶加另一叶部分，而剩余部分有功能甲状腺残叶；

2. 甲状腺全切除是指因甲状腺良性疾病或甲状腺恶性肿瘤（文中特指分化型甲状腺癌，90% 以上的甲状腺恶性肿瘤都是此种类型）而切除全部甲状腺组织。

为什么术后要吃甲状腺素片？

谈到这个话题，首先我们要了解甲状腺到底是干什么的。

甲状腺是人体最大的内分泌腺，它的主要功能就是合成、贮存和分泌甲状腺激素。
那么，甲状腺激素的主要功能包括哪些呢？

1. 促进生长发育，对儿童期脑和骨的生长发育及成熟尤为重要；

2. 促进新陈代谢和产热，对糖、脂肪和蛋白质的合成和分解都有促进作用；

3. 促进神经系统的分化和成熟。
所以，我们在切除甲状腺后，要吃药来替代或者补充丧失的甲状腺功能。

对于甲状腺全切除的病人要坚持终身服药；

对于甲状腺部分切除的，要至少服药 6 个月到 2 年，待甲功正常、残余甲状腺功能代偿后尝试停药。
甲状腺素片补的是 T3 还是 T4？

甲状腺激素包括甲状腺素又称四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）两种，与体内的甲状腺球蛋白结合（TBG），贮存在甲状腺的滤泡中。

甲状腺激素要发挥功能，就要释放到血液中，其中 T3 的含量是 T4 的 1/10，但是它的生理活性却是 T4 的 5 倍左右，而且 T4 会在肝脏和肾脏中经过脱碘转变为 T3。

简单点说就是 T3 含量少，但活性高，代谢快，发挥主要作用；T4 活性低，但含量高，代谢慢，起到补充作用。

所以，我们补充甲状腺激素通常吃的是甲状腺素片，补充的是 T4，药物在进入人体吸收后再转变为 T3 发挥功能。

但仍有少数患者对 T4 反应欠佳，此时就需要服用干甲状腺片（T4 +T3）、T3 等药物。

为什么偏偏是左甲状腺素片？

左甲状腺片，又叫左旋甲状腺素钠片，商品名就是我们通常所说的优甲乐、雷替斯又或者加衡等等。

它的主要成分化学名称为 4-氧-（4-羟基-3，5-二碘苯基）-3，5-二碘-L-酪氨酸钠，就是左旋甲状腺素钠（L-T4），我们说的「左」就是「左旋」的意思。

那为什么偏偏是「左」，而不是「右」，又或者「中」呢？

要说明这个问题，我们首先要解释一个化学概念——「手性分子」，它指的是化学中结构上镜像对称而又不能完全重合的分子。

手性分子之间的分子式完全相同，物理性质相同，化学性质却可能有很大差异，两者之间在药力、毒性等方面往往存在差别，有的甚至作用相反。

打个比方，就像我们的左手和右手。虽然都是手，但还是有左撇子和右撇子之分。

而科学研究发现除了少数动物或昆虫的特定器官内含有少量的右旋氨基酸之外，组成地球生命体的几乎都是左旋氨基酸，而没有右旋氨基酸。

人体是由左旋氨基酸组成的生命体，它不能很好地代谢右旋分子，所以服用含有右旋分子的药物往往就会成为负担，甚至造成对生命体的损害。

所以我们往往看到很多药物的成分中通常都带有「左」字，比如左氧氟沙星、左炔诺孕酮、左甲状腺素钠。。。。。。

那是不是还有右甲状腺素钠？是不是右旋分子都不能服用呢？

答案是还真有右甲状腺素钠片，而且还真的可以服用，不过它主要用于治疗高脂蛋白血症。同理还有右旋糖酐等等，是不是很有意思。

术后要怎么吃左甲状腺素片？

说了那么多，我们到底该怎么吃药呢？好了，下面要上干货了。

对于甲状腺术后的病人，L-T4 的剂量要根据患者的体重、性别、年龄、血清促甲状腺素（TSH）水平以及临床症状等情况综合考虑来确定最佳的个体化剂量，并根据病情变化遵医嘱调整。

根据发表在《内科学年鉴》上的临床综述文章《对于甲状腺疾病患者的左甲状腺素替代治疗》建议：

一般来说，建议术后应尽早开始服药，根据体重计算的 L-T4 每日完全替代剂量约为 1.6 ug/kg。

血清 TSH 水平是调节药物剂量的主要参考标尺，起始治疗 4～6 周后，复查甲功根据 TSH 增减剂量；

之后每 4～6 周循环复查，调整剂量，直至 TSH 达标后维持剂量，可降至 4～6 个月复查一次。
1. 因甲状腺良性疾病手术患者，建议将 TSH 稳定在 0.5-3.5mU/L。

（1）对于甲状腺部分切除患者，起始日推荐剂量为 25-50ug，至少服药 6 个月到 2 年；

（2）对于甲状腺全切除患者，推荐起始使用完全替代剂量，需终身服药。

对于此类行甲状腺全切除的患者，之前普外频道推出了一篇资讯文章，有学者根据患者 BMI 指数及性别综合考虑，提出了更加个体化的左甲状腺素补充方案，虽未经大样本的 RCT 验证，但仍具有临床意义。感兴趣的医生可点此查看：一表读懂 | 甲状腺切除后 左甲状腺素片该怎么吃？。

2. 因甲状腺恶性肿瘤行甲状腺全切除患者，根据2015 年美国甲状腺学会（ATA）新版分化型甲状腺癌（DTC）管理指南建议，需要 TSH 抑制治疗，并终身服药。

TSH 抑制治疗的目标是：

（1）复发与进展危险度高的患者应将 TSH 控制在＜0.1mU/L 水平，但如果患者出现甲状腺激素治疗的不良反应，可将 TSH 控制目标调整为 0.1～0.5mU/L；

（2）复发与进展危险度低的患者，推荐 将 TSH 控制在 0.5～2.0mU/L。
同时，对于术后需进行碘 131 治疗的此类病人，在治疗前要停药 2～3 周，治疗后 2～3 天恢复用药。

吃左甲状腺素片要注意什么呢？

1. 建议规律用药，每天起床后，在早餐前半小时，一次性口服一天的剂量。如有漏服，应服用双倍剂量，直到补足全部漏服剂量。

2. 由于药物半衰期很长，对于少数依从性较差的患者也可以考虑每周一次口服一周剂量，或者每周服药两次、每次一半周剂量。

3. 为了不影响药物吸收，服药时注意与其他药物间隔一段时间。与高血压药物、维生素、滋补品间隔 1 小时，与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时，与奶、豆类食品间隔 4 小时。

4. 老年人、冠心病患者等人群的起始剂量应遵医嘱酌情降低，同时复查频率要适度提高。

5. 需要 TSH 抑制治疗的病人，尤其是老人和绝经期妇女，要警惕心律失常、骨质疏松以及甲状腺毒症等相关表现。

好了，本文介绍完了，现在你是否能够更加专业地解答这个问题了呢。相信大家都明白为啥医生要给吃左甲状腺素片了吧。