国家儿童医学中心（上海）上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心骨科
缪明远

儿童筋膜室综合征（PACS，pediatricacutecompartmentsyndrome）是一种儿童骨科专业非常严重的疾病和手术并发症，可造成患儿肢体缺血挛缩坏死和残疾。近10年来学者们对于PACS的研究逐渐深入。
这篇2017年由美国波斯顿儿童医院和加州大学旧金山医院的学者发表在骨科权威杂志JAAOS（JournaloftheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons）的文献综述Review《PediatricAcuteCompartmentSyndrome》，回答了儿童骨科诊疗中的成人骨科医生和患儿家属经常问的问题：儿童筋膜室综合征（PACS，pediatricacutecompartmentsyndrome）和成年人相比，都有哪些区别？

结论是：儿童筋膜室综合征和成年人相比，在发病原因，临床表现，诊断和治疗上都有所不同。

这篇文献回顾比较PACS和成人筋膜室综合征具体的差别有以下几个部分：

1.    在过去的10年里，学者们逐渐发现儿童的筋膜室综合征和成人的筋膜室综合征有较大的差别。
2.    PACS主要发生于8-12岁，主要是男性青少年，可能与快速发育的肌肉，和相对小及弹性不足的肌间隔有关。其中大于14岁的PACS，主要发病原因是外伤，过度锻炼和手术体位。其中小于10岁的PACS，主要发病原因是血管损伤和感染。
3.    PACS发病4小时开始出现软组织坏死，发病超过8小时可引起不可逆性损伤。
4.    大多数PACS发生在小腿的前侧筋膜室和外侧筋膜室。这个可能和不同筋膜室内的肌肉纤维成分有关。比如前侧筋膜室里的胫前肌和外侧筋膜室的腓骨长肌等肌肉里里快肌肌纤维（也就是II型肌纤维，俗称的“白肌”）比较高，而后侧筋膜室肌肉里的慢肌纤维（也就是II型肌纤维，俗称的“红肌”）比例较高。而快肌纤维对缺血敏感度高，慢肌纤维对缺血敏感度相对低。
5.    40年前，PACS主要发生在股骨骨折，肱骨髁上骨折和前臂骨折，而目前主要是胫骨骨折，前臂骨折和足部骨折。其中行髓内针治疗的胫骨骨折出现PACS的危险因素有：体重大于50Kg，粉碎性骨折和术前神经功能损伤。其中同时合并移位的肱骨髁上骨折和前臂骨折（也就是漂浮肘），也是PACS的高危因素。
6.    血管因素导致的PACS往往预后差。
7.    男性青少年中等强度运动后出现PACS刚开始很容易被误诊为肌肉拉伤，并且很容易遗留神经损伤后遗症。
8.    所有的儿童骨科手术都要注意PACS可能性，因此有些学者在术中做预防性的筋膜室松解减压术。
9.    儿童骨科术后疼痛管理一直存在争议，因为需要同时平衡安全性和有效性两个维度。关于疼痛管理，推荐以下操作：使用稀释的镇痛试剂；不要阻滞感觉和运动；避免覆盖远离手术区域的部位；经常翻身等。任何一个异常的疼痛情况都需要注意PACS的可能性，包括：增加的的疼痛；增加的镇痛药剂量；远离手术区域出现的疼痛；被动牵拉痛。
10.  行筋膜室综合征的手术时机非常重要！！值得注意的是，临床经常发生PACS的延迟诊断，另外儿童伤后筋膜室内压力达峰时间往往长于成人。
11.  肢端被动牵拉痛在成人ACS诊断中非常重要，但是在儿童临床检查中很难配合。经典5P征往往出现在晚期ACS中，目前认为3A（增加的焦虑anxiety,激动agitation,镇痛药物使用analgesicrequirement）对于诊断儿童ACS更加合适。
12.  由于某些儿童难以配合检查，筋膜室内压力测定对于PACS诊断很重要，特别是年幼儿童（小于4岁）。一般认为筋膜室内压力大于30mmHg，是行筋膜室松解减压术的明确指征。然而在儿童，比舒张压力值相差在20mmHg以内或者平均动脉压相差在30mmHg以内，手术指征可能更为合适。一方面静息状态下儿童的筋膜室内压力可就高于成人，而且即使筋膜室内压力大于30mmHg但是和平均动脉压相差在30mmHg以上，有些儿童也并没有出现后遗症，
13.  认识PACS非常重要。对于可疑PACS，我们可以对剖石膏（石膏间距0.5cm）可以降低47%/33%的小腿前/后筋膜室压力，并维持动脉压力保持患肢抬高以维持灌注压。
14.  一旦PACS确诊，就需立即实施筋膜室松解减压术，术中务必松解彻底包括所有累及的筋膜室。有些学者报道儿童PACS中坏死的肌肉能在随后清创过程中恢复。
15.  绝大部分及时实施筋膜室松解减压术的PACS预后良好。