肺癌治疗的“非常规武器”之……肿瘤消融术

消融术属于肿瘤的局部治疗，指通过各种能量手段（射频、微波、冷冻、激光、高强度聚焦超声等）造成肿瘤组织坏死的一类治疗技术。也就是通过CT、MR或者B超引导，将电极插入肿瘤实体内，应用相应的能量平台发挥作用，将肿瘤全部或大部分消融。

通俗理解就是通过一条电极把肿瘤烧死。

一，常用的消融方法

消融的方法包括：

1射频消融术（radiofrequency ablation, RFA）、

2 微波消融术（microwaveablation, MWA）、

3 冷冻消融术（cryoablation）、

4 激光消融术（laser ablation）、

5 高强度聚焦超声（high-intensity f℃usedultrasound, HIFU）等。

常用的是射频消融、微波消融和冷冻消融。

三种消融技术均能用于肺部肿瘤的局部治疗，但各有特点，在临床实践中要合理选择消融方式，以达到满意的治疗效果。

对于直径≤3 cm的肿瘤，三种消融方式均获得良好的治疗效果。

对于直径>3cm，尤其是>5 cm的肿瘤，微波消融具有消融时间短、消融范围广的优势，而且更适合治疗邻近大血管的肿瘤。

冷冻消融较少引起局部疼痛，特别适用于肿瘤距离胸膜≤1 cm或有骨转移引起骨质破坏的肿瘤患者，冷冻消融形成的“冰球”边界清晰，易于监测，可应用于邻近危险脏器的肺部肿瘤。但冷冻消融在治疗过程中消耗患者血小板，对于凝血功能差的患者，应避免使用冷冻消融。

二，肺癌消融治疗的适应证

1 原发性周围型肺癌

①患者因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；

②拒绝行手术切除；

③其它局部治疗复发后的单发病灶（如适型放疗后）。肿瘤最大径≤3 cm，且无其他部位的转移。

2 肺部转移瘤：原发病得到有效治疗，预后较好的肺内转移瘤（如肉瘤、肾癌、结直肠癌、乳腺癌、黑色素瘤和肝细胞癌）。单侧肺病灶数目≤3个（双侧肺≤5个） ，多发转移瘤最大肿瘤的最大直径≤3 cm，单侧单发转移瘤的最大直径≤5 cm，且无其他部位的转移。对于双侧肺肿瘤，不建议双侧同时进行消融治疗。

3 姑息性消融：治疗的目的在于最大限度减轻肿瘤负荷、缓解肿瘤引起的症状和改善患者生活质量，适应症可以适当放宽。如肿瘤最大径>5 cm，可以进行多针、多点或多次治疗，或与其他治疗方法联合应用。如肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的难治性疼痛，对肿瘤局部骨侵犯处进行消融，即可达到止痛效果。

4 肿瘤消融术也可结合外科手术应用于开胸或电视胸腔镜手术中，如：

①肺部肿瘤邻近致命的结构如大血管、肺门或心脏；

②在开胸后发现肺部肿瘤不能够切除的情况下；

③肺部多发性结节，在切除主病灶后，其他病灶可以考虑消融治疗。

三，肺癌消融治疗的禁忌证

1 合并严重肺部感染没有控制者；

2 凝血功能障碍者；

3 消融病灶同侧恶性胸腔积液没有很好控制者。

4 全身情况极差者。

四，消融术前准备

1 局部麻醉前4 h禁食，全身麻醉前12 h禁食、前4 h禁水。

2 术前口服镇咳剂。

3 适当口服镇痛剂。

五，肺癌消融并发症

1 疼痛：一般均有不同程度的疼痛，可根据疼痛程度给与镇痛剂和镇静剂。

2 消融后综合征：是由于坏死物质的吸收和炎性因子的释放引起，表现为低热、乏力、全身不适、恶心、呕吐等，一般持续3 d-5 d，对症处理即可。

3 气胸：消融后最常见的并发症，发生率为10%-60%。

4 胸腔积液：一般为少量胸腔积液。

5 出血：发生率在3%-8%，大咯血的发生率极低，多具有自限性，可持续3 d-5 d。

6 胸膜反应：消融过程中刺激了支配壁层胸膜的迷走神经，可使心率减慢、甚至心跳停止。可适当应用阿托品、镇静剂等药物。

7 感染。

六，随访及疗效评估

1 随访：术后前3个月，每个月复查一次胸部增强CT。以后每3个月复查胸部增强CT或PET-CT和肿瘤标志物。主要观察局部病灶是否完全消融、肺内有无新发病灶及肺外转移等。

2 术后影像学表现：消融后强化CT扫描显示的变化规律为：消融后1个月-3个月内病灶增大，3个月后病灶保持稳定或逐渐缩小。

①早期改变（1周内）：病灶内可出现蜂窝状或空洞样低密度影，消融肿瘤周边为不同衰减程度的同心圆包围，称为“帽徽”（cap badge）征象（此征象在消融后24 h-48 h更加明显）。CT值减低，病灶较消融前增大，周边呈现GGO样反应带，一般认为GGO应超出肿瘤周边边缘至少5 mm可达到肿瘤完全消融；

②中期改变（1周-3月内）：消融区可持续增大，其周边可能出现环绕清晰锐利的强化环，称为“蛋壳”（egg shell）征象。

③后期改变（3月后）：与基线（一般以病灶消融后1个月时的CT表现为基线）比消融区在3个月后病灶保持稳定，以后的CT随访过程中病灶区域有几种不同的演变模式：如纤维化、空洞、结节、肺不张、消失等。

3 局部疗效评估 以消融后1个月时的病灶为基线判断疗效。

①完全消融（出现下列表现任何一项）：病灶消失；完全形成空洞；病灶纤维化，可为疤痕；实性结节缩小或无变化，但CT扫描无造影剂强化征象；肺不张，肺不张内的病灶CT扫描无造影剂强化征象；

②不完全消融（出现下列表现任何一项）：空洞形成不全，有部分实性或液性成分，且CT扫描有造影剂强化；部分纤维化，病灶部分纤维化仍存有部分实性成分，且实性部分CT扫描有造影剂强化；实性结节，大小无变化或增大，且伴CT扫描造影剂有强化征象。

七，消融和其他治疗联合

包括消融与外科、化疗、放疗和分子靶向药物等的联合。

八，肺癌消融治疗的优势和前景

消融技术在治疗肺部肿瘤方面具有：创伤小、疗效明确、安全性高、患者恢复快、操作相对简单、适应人群广等特点。

经皮消融治疗不能耐受手术切除早期NSCLC患者（肿瘤直径2 cm-3 cm）的1年、3年和5年的生存率分别达到97.7%、72.9%和55.7%，且死亡率小于1%。这些临床证据让我们相信未来这一技术会在肺部肿瘤的综合治疗中得到越来越广泛的应用，其地位有可能成为继手术、放疗、化疗之后的一种新的治疗模式。