慢性关节炎的外科治疗
2018年08月21日 【健康号】 韩一生

       所谓“慢性关节炎”是指以整个关节破坏和增生为特征的非细菌性关节病变群,包括骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎和股骨头无菌性坏死所造成的关节损伤等,它们的发病机制不同,因此上述的定义不十分准确,但到病变晚期关节软骨广泛破坏、滑膜增生、关节畸形、融合或脱位是它们的最终结局,都会引起患者的关节疼痛、跛行和关节活动受限,严重的会使其长期卧床、丧失生活能力,而晚期主要依靠手术治疗,故将它们归为一类未尝不可。
       根据病变机制和程度的不同可采取关节清理术、截骨术、关节融合术和全关节置换术等进行治疗,下面分别就其利弊谈谈自己的观点和经验: 
       一.截骨术 股骨或胫骨截骨术的目的主要是矫正畸形、减轻疼痛,改善关节动度和延迟关节置换的时间。肢体力线不正确所造成的膝关节畸形和退行性关节炎多采用此术。以胫骨上端截骨术(胫骨结节以下做截骨)为例,它主要适合35岁以下、以胫股关节单髁病变的膝内翻患者,而胫骨高位截骨术(在胫骨结节以上截骨,HTO)主要适合35岁以上患者。对年龄超过60岁、膝关节软骨破坏严重者仅截骨难以解决问题,则需关节置换术。为了确保截骨术的效果,要求膝关节基本功能和周围的肌力完好,如膝关节半月板有损伤则需先处理半月板,再做截骨。 胫骨截骨术禁忌症包括:①65岁以上要慎用。②关节双髁已有明显的间隙变窄或消失。③膝关节的屈伸小于90度。④膝关节严重不稳者。⑤膝关节结构严重的异常。⑥严重的肥胖患者。⑦膝关节周围肌力小于4级。⑧严重的骨质疏松者。 胫骨截骨术前照负重位膝关节全长X线片,在正位片上准确地测出股骨角、胫骨角和胫股角,以确定矫正的度数。手术中需要截断腓骨,于胫骨平台下1CM做截骨,截骨在骨膜下操作,可应用截骨导向器,截骨时应保持对侧骨膜的完整性。它的并发症包括①腓总神经损伤,②关节内骨折,③掴动脉损伤,④骨折不愈合。 胫骨上端截骨术治疗膝内翻畸形的效果已被接受和承认。胫骨高位截骨术截骨靠上,对膝关节有影响,但骨愈合时间短,对年龄较大的患者我们更喜欢做胫骨高位截骨术。胫骨上段截骨术对关节的影响小,更适合年轻人。

       二.关节清理术 关节清理术是指对膝关节内的冲洗、病变软骨修整、破损半月板切除以及滑膜切除等手术过程。它适合轻、中度的慢性骨性关节炎患者,对伴有肢体力线不佳者仅做关节清理效果差,应同时做截骨;对重度关节破坏的需人工关节置换术。对关节清理术的疗效分析表明:疗效差距不一,有的报道效果较好,有的较差,主要是患者的关节病变情况不一。总体而言,病情越重的患者效果越差,术后持续时间越短,复发的越早。因此关节清理术适合轻、中度的慢性关节炎患者,治疗效果相对是暂时性的,可起到延迟关节置换的作用。关节清理术目前多以关节镜方式进行,损伤小、恢复快。

       三.关节融合术 某些严重的慢性关节炎患者关节疼痛严重,但因经济或其它原因不能行全髋或膝关节置换者术,关节融合术也不失是一种术式,特别对从事体力劳动的患者,融合丧失了关节动度,但行走不疼,具备有一定的生活和劳动自立能力。各个关节融合采用的方式亦成熟,目前技术上不存在问题。作者仅就此做点补充:①同侧髋、膝关节均有病变,最好髋关节做人工关节,膝关节做融合②膝关节融合手术简单,骨融合的成功率较高,但髋关节融合有一定的失败率,主要由于术后固定不佳所致,因此术后用髋人字石膏固定是最有效、简单的方法③髋关节融合不主张将髋关节融合在0度位,应有5-10度的屈髋位,这样比较利于患者的功能恢复。④关节融合后多年,如果患者有关节置换的要求,患者仍然有换关节的机会。

       四.人工关节置换术 人工关节或全关节置换对关节广泛破坏、畸形明显的关节病变可减少关节疼痛,改善患者的关节功能。
       髋、膝关节置换主要适合①老年退化性骨关节病②类风湿性关节炎③强直性脊柱炎④股骨头缺血坏死⑤股骨颈骨折(特别是怀疑臼有病变者)⑥先天性髋脱位或髋臼发育不全⑦髋部骨肿瘤⑧感染性髋关节炎或髋关节结核长期无复发者。
       但下列情况则不适合或慎重选择,如:①心脏功能严重障碍者(不能控制的心衰,半年内发生心肌梗塞,3个月内频繁发作心绞痛)②高血压病并发脑血管病变者(术中或术后突发脑血管意外或偏瘫难以配合康复治疗)③肝、肾功能严重受损④糖尿病⑤全身有(肺部,泌尿系)感染灶或怀疑潜在感染(血沉快,C-RP高)者⑥髋部皮肤条件不好(疖肿或褥疮)⑦贫血、电解质紊乱(纠正后可手术)⑧进行性神经疾病(脊髓空洞症)所造成的夏克氏关节者⑨高龄体弱高危患者(年龄不是绝对依据,要看生理年龄能否耐受手术)。
       术前需要对手术的价值和可能遇到的情况做出估计①手术是否值得:手术解决多少问题,对病人有多大帮助,如病人关节僵直周围软组织挛缩,术后效果差,是否手术值得商榷②患者是否耐受手术③手术时机和顺序是否正确:髋膝关节僵(强)直,先行髋关节置换④长期使用激素患者,术前术后用激素,防止华佛氏综合征的发生⑤术中是否需要植骨⑥翻修手术骨水泥或断裂假体取出的难度⑦膝关节僵(强)直,先通过物理治疗使膝关节屈伸功能改善⑧老年人骨质疏松,需用骨水泥型假体,术中防止再骨折⑨强直性脊柱炎患者,腰穿有困难,应选用全麻。⑩有屈髋畸形者,需松解髋前挛缩组织,并调整臼的外展角,后倾角。 
       
       术前用药和准备,包括①提前一天使用抗菌素②术前晚使用镇静药③皮肤准备:术前洗操、备皮,换衣④配血:鲜血,足量⑤假体大小合适:X光片和模片测量⑥负压吸引器和抗外旋鞋。 手术的切口可采用如下切口:前外侧:Smith-Peterson切口(损伤大,出血多);外侧:Hardinge切口(本人推荐的切口),Wstson-Jones 切口(瘤段复合假体置换时建议采取的切口),Ollier (“U”形)切口;后外侧:Gibson切口,Mcfarlind切口;后方:Moore切口,改良Moore切口,Osborne 切口等等。

       以本人建议的Hardinge入路为例介绍一些手术步骤和基本方法。①患者取侧卧位:患侧在上,患者躯体需固定好,前方用卡子卡住耻骨联合,后方抵住骶骨,防止前后晃动②备皮:(2%酒 70%酒精) 铺单③显露:以患侧大粗隆为中心,上下各7cm,切开皮肤、皮下,电凝止血,沿皮肤切口方向切开阔筋膜张肌,自动拉勾牵开,大止血钳分开前部分臀中肌纤维深达白色的关节囊,电刀纵形切开臀中肌和股外侧肌在粗隆部的附丽点,将两者牵向内侧并外旋患肢,显露出小粗隆。用股骨头拔出器拔出股骨头,探查髋臼,看有无明显骨缺损④截骨、取头和关节脱位于小粗隆上1cm斜向大粗隆做截骨,截骨时注意保留臀中肌的附丽点。⑤清理髋臼,电刀切除髋臼横韧带和耳状关节面的软组织⑥调节张力用电刀彻底切除关节囊,特别是后内、后外的关节囊,以调节髋关节的肌力平衡,必要时,可松解髂腰肌、阔筋膜张肌和臀大肌⑦髋臼的处理:切除关节囊及边缘骨赘,用刮匙和髋臼锉清除臼内软骨面,臼心薄而疏松勿穿破。非骨水泥型髋臼安装时注意假体压配要紧,螺钉只能起到暂时固定的作用。 骨水泥型髋臼:用髋臼打孔器在臼顶不同方向钻孔3~5个,6~8mm深,用打孔修整器扩宽打孔。选用适当的臼,一般比最大臼锉直径小2~4mm,黑色髋臼试摸固定在把手上,用于检查人工髋臼的大小和测定方向,一般人工髋臼位应外展45°,后倾10°。冷高压冲洗髋臼:干纱布压迫止血,保持干燥,备骨水泥。用水泥枪注入骨水泥用髋臼水泥挤压器及湿硅板压平水泥,使之与臼窝洞及松骨质表面胶合。用髋臼挤压器将人工臼按要求的方向和深入推进骨水泥土,保持原位置,直到水泥胶合牢固,去掉边缘多余水泥。 骨水泥型柄假体的安放。选用合适的假体,在柄末端上相应号的中心控制体。刷洗骨髓腔:用刷子去掉血块,冷高压冲洗髓腔,吸出渗血及液体。上骨水泥:将准备好的骨水泥用水泥枪由髓腔低由深至浅(边推边退)将水泥注满髓腔内,用硅胶蛋封住股骨颈口,用水泥枪加压水泥,加压后插入选定的股骨假体,直到颈领到达颈的切面至水泥胶合硬化后,去除多余的骨水泥。选用合适的头固定于颈上。手法复位,查看张力和稳定情况,不合适时将头卸下改用另一合适的股骨头。 非骨水泥型柄假体的安放。根据术前标记的截骨平面切除股骨颈,保留股矩1~1.5cm,用箱式凿、刮或峨眉凿刮除截骨面的松质骨。髓腔锉平行髓腔的方向紧靠大转子(必要时切除部分大转子)逐步扩向深处(可使柄的途径变直)。锉由小号增至选用的最大号髓腔锉,此锉的大小也就是选用假体的大小。放远端塞:用髓腔扩大器的柄量一下待用假体的长度,用髓腔扩大器测量假体柄末端以下1~2cm处骨干内径,适当扩大该处髓腔,选用较扩大器大1mm的远端塞,固定到插入杆上,将塞子插到预定假体深度以下的1~2cm处,松开螺丝,抽出插杆。将选用的最大号髓腔锉按原位插入髓腔内,头颈试摸安放在骨锉上,标记“0”对准隆起点插入,头抵达最低位置,此为标准颈。拔起试模旋转至“1”插入到底,为标准颈加4,颈长增加4mm。再次旋转至“2”插入为长颈,颈长又增加4mm。再次旋转至“3”插入为长颈加4,颈长再次增加4mm。将关节复位,检查腿长度、张力和关节稳定性。用此方法选择合适颈长的股骨头。 检查伤口内有无纱布异物遗留,冲洗伤口,放引流管,逐层关闭切口。 

       人工全髋关节置换术中应注意①严格无菌技术②手术层次及解剖关系要清楚,保护附近的神经血管③操作要轻巧,避免干颈劈裂、髋臼穿通等意外④注意骨水泥对血压的影响⑤安放假体位置要合适髋臼外展45度,后倾15度,柄的前倾角,柄与髓腔要平行⑥复位后张力要合适:张力过低,关节不稳容易脱位,紧张力大,术后可并发大腿痛。 术后处理包括:①术后始终穿抗外旋鞋②术后2天拔出伤口引流条,负压吸引要通畅,根据引流量的多少,一般为2天拔除引流管,渗透的敷料要及时更换,防止伤口污染③术后2天照X线片(只照正位片)④术后3天在CPM帮助下做髋关节的屈伸活动,保持患肢外展中立位,后入路避免足内旋,前入路避免足外旋,防止脱位⑤术后一周开始在床上练习坐⑥术后12天拆线⑦术后一个月扶双拐下地活动。

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