冠心病（胸痹心痛）从肾论治心悟

刘丽雅1，指导老师：王恒和#2

（1 天津中医药大学2016级硕士研究生，#2 通讯作者，天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

摘要：中医从肾论治冠心病有其独特的优势及疗效，现从肾精、气、阴、阳、经络与心血、气、阴、阳、神等方面的生理联系和病理相关进行了从肾论治冠心病原理的分析，并结合吾师多年的临床观察研究和治疗经验，旨在初步阐明肾脏的气血阴阳变化与冠心病发病之间的相关机理，探讨中医药从肾论治冠心病证型、证候的治法，以期提高冠心病的中医辨治水平和临床疗效。

关键词：冠心病；胸痹心痛；辨证论治；从肾论治

冠心病属于中医胸痹心痛的范畴，其中医辨证施治体系是古代名医及现代医家在实践中不断的发展的经验总结。中医心肾相关理论是中医基础理论的重要组成部分，现代医家对心肾之间关系的科学研究和理论发挥进一步促进了心肾相关学说的发展与完善。五脏皆相关，而肾为水火之宅即为五脏发生之源，因此肾与心的关系不仅是五脏君相的关系，更有着水火既济、相生相克的关系。多年来，吾师长期从肾论治冠心病（胸痹心痛）取得了显著的临床疗效，现就其理、法、方、药探讨如下。

1 理论依据

《素问·五脏生成篇》云：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”，古人早就点明心肾两脏关系密切。心肾生理关系主要表现在少阴经脉相连，君相阴阳互生，心肾水火相济；病理上多变现为心肾不交，也有些医家在同名经辨病、阴阳互损的理论上有所研究。心肾阴阳相交包括阴阳互制互用、精血同源化生及神志相用，同样阴阳互损又涵盖了心肾不济、精血不生、神志分离。

1．1生理上心肾经络相联、阴阳相交、水火相济

心肾同名少阴经，《灵枢·经脉》指出“肾足少阴之脉,……其支者,从肺出，络心，注胸中。”且手少阴之经从心上肺，与肾经在肺中沟通。另外任督二脉沟通心肾，如李濒湖所言“任督二脉……乃坎水离火交婿之乡”加强心肾的沟通。阳气的互通通用。心阳为一身阳气之大主，是为君火，具有温煦全身的作用；肾阳为阳气之根，是为相火，《素问天元纪大论》曰：“君火以明，相火以位”。心阳对肾阳具有统帅、温煦作用，肾阳对心阳具有化生资助作用，二者相生相化，共同协调着人体阴阳。精血互生方面。心主血，心血来源于后天的水谷之精所化；肾藏精，肾精源于先天父母所授之精， 先天与后天相互生养相互转化，共同提供生命活动所需血液。心气推动血液下养肾，化生为肾精；肾主髓，髓生血，血液随肾气推动，奉心化赤，精血互化，滋养人体。神志互存方面。心主神明，统帅一身精神活动，心神旺盛则肾精得充，肾舍志，肾精生髓，脑为髓海，髓海充盈则脑明，脑明神清。明·汪绮石《理虚元鉴》“夫心主血而藏神者也,肾主志而藏精者也。”以先天生成之体论,则精生气,气生神。在正常生理状态下，心下降于肾，以温肾阳，使肾水不寒，肾水上济于心，涵养心阳，使心火不亢，肾无火则水寒，心无水则火盛，心肾升降有序，如《难经·七十五难 》中有记载“东方实，西方虚 ，泻南方 ，补北方”之论，使坎离交姤，龙虎回环，以达心肾相交。刘河间也提出过：“坎中藏真火，升真水而为雨露也；离中藏真水，降真火而为利气也。”《易经》里将这种阳刚阴柔之间的相辅相成的运动变化称为流行，也叫“应用”。

1．2病理上可见肾病及心而相互影响

病理方面，《灵枢·经脉》中提到肾的经脉病则“饥不欲食，面如漆柴，咳唾有血，喝喝而喘，心如悬若饥状，善恐，心惕惕如人将捕之，口热，舌干咽肿，上气，噫干及痛，烦心，心痛，脊、股内后廉痛……”可见肾经的病症在很多方面表现为心病的症状。治则取同名经配穴法从肾经出发改善冠心病（胸痹心痛）症状。肾气充则五脏气盈，若肾气亏虚，命门火衰，则心阳鼓动无力，心失所养，则发胸痛。阴阳失调，水火不济。肾为元阳，肾阳衰微，不能上温于心，心阳不足，温煦、推动功能减弱而出现的一系列机体失于温煦的虚寒证候，心脉寒痹，发为胸痛。若肾阴亏虚，阴虚不足以上制心阳，心火独亢于上，则心悸、五心烦热、夜不能寐等心火上扰症状。五行之道，亦存乎其中。若心肾俱虚，互不能荣，水火不相接，一身虚弱的表现。《诸病源候论》认为“若诸阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛”。治疗上要阴中求阳、阳中滋阴，阴阳共调。精血同为阴阳相交之物质基础，肾精为先天之精，其亏虚难以生髓，则心血难生，心脉血液空虚，不荣则痛，发为胸痹。治法当填精益髓，助心化血，补益肾气，气充血生。心肾不交，形神分离。心为大主，主神明，肾为宰相，其舍志。肾精不足则人的精神、意识和思维活动难以统一，神志迷离。同样则料虚添补肾精，肾精充则脑髓充盈，神明可清。

2实验依据

越来越多的现代研究发现肾脏和冠心病（胸痹心痛）发生机制的密切联系，也为从肾论治冠心病（胸痹心痛）提供了科学依据。导致动脉粥样硬化的主要因素包括：年龄的衰老、性别的差异、血脂异常、高血压、吸烟、肥胖、糖尿病和糖耐量异常，以及有冠心病（胸痹心痛）、糖尿病、高血压、血脂异常家族史者。有人证实高龄（≥60岁）患者的高血压、糖尿病发生率高于低龄人（＜60岁），冠状动脉狭窄程度高于低龄组，病变支数多于低龄组[1]。《素问·阴阳应象大论》：“年四十，而阴气自半也，……年六十，阴痿，气大衰”，即随着年龄增长肾精渐亏、肾气渐衰，这与冠心病（胸痹心痛）的发病率随年龄上升而上升是相符的。心房肌细胞分泌的心房利钠肽（ANP），有着利尿、舒张血管、降低血压、排钠、对抗肾素一血管紧张素系统和抗利尿激素的作用，而肾脏中存在心房利钠肽受体，心房利纳肽与其结合从而发挥的生物效用利尿、扩血管等，这便是现代研究证实的中医心肾相交理论。相反而言，肾脏通过分泌的多种激素影响着冠心病（胸痹心痛）的发生机制，如肾素、血管紧张素控制血压，影响心血管系统，为冠心病（胸痹心痛）的发生埋下隐患。肾脏分泌性激素，而现代研究中发现心脏疾病与性激素分泌失衡相关，女性在发生冠心病（胸痹心痛）方面可能有其特有的因素，有实验证明绝经后女性冠心病（胸痹心痛）患者血清雌二醇水平明显降低[2]。因此从肾脏角度调节激素的分泌平衡有利于冠心病（胸痹心痛）的防治。对于冠心病（胸痹心痛）的发病机制，有多种学说理论，而近年多数学者支持“内皮损伤反应学说”，即粥样硬化病变的形成是动脉对内皮、内膜损伤做出的炎症-纤维增生性反应的结果。郝群[3]在模型中加入灌服补肾汤剂的兔血清，收集内皮细胞培养上清液，则NO水平明显升高,MDA含量明显下降,内皮细胞凋亡率下降(P<0.01),同时内皮细胞内线拉体变化趋于正常，这说明从肾治疗冠心病（胸痹心痛）可有效的保护血管内皮细胞。

3 典型案例

患者徐某，男，62岁，2017年5月患者突发胸痛，于天津医科大总医院急症就诊，查相关检验后考虑为“急性心肌梗死”合并“陈旧心肌梗死”，予双抗、扩冠、调脂等对症处理后症状缓解，未住院治疗，后查冠脉造影提示冠脉三支病变。现偶有心前区及后肩背部隐痛，多于天气变化时疼痛明显，患者为求中西医结合保守治疗于我处门诊求诊。一诊， 主诉：间断左后肩背酸痛7个月。现症：患者左后肩背酸痛，无明显心前区疼痛的不适，偶有心悸、气短，无胸闷、咳嗽等其他明显不适，纳食可，夜寐尚可，二便调，舌色暗红、舌下络脉青紫、舌苔白腻，脉弦细。血压：112／85mmHg，心率64次／min，律齐，各心脏听诊区未闻及病理性杂音，双肺未闻及干湿啰音。ECG示窦性心律，陈旧性心肌梗死改变。四诊合参，中医辩病辨证为胸痹心痛病之肾虚血瘀兼痰湿证，中医治以补肾活血兼除湿行气，处方：太子参15g、丹参15g、川芎20g、当归10g、郁金10g、佛手10g、瓜蒌10g、麦冬15g、熟地15g、山茱萸15g、茯苓15g、泽泻10g、炒酸枣仁15g、净山楂15g、荷叶10g、红景天12g、陈皮6g。7剂，水煎服，分服。

按语：此证以肾虚血瘀证为主证，兼气虚、痰湿，肾虚为本，血瘀、痰湿为标，标本兼治，首先补肾补气为第一要，本方以简化的六味地黄丸为基础，滋补先天一身之气。熟地归肝肾经，除可填精益髓、补血滋阴外尚有抗氧化、促进造血等作用，在治疗心悸怔忡方面也有很多临床研究报道，心肾双补；山茱萸同样归肝肾经，补益肝肾、涩精固脱，同样具有抑制心肌细胞凋亡、保护心脏作用；泽泻为六味地黄丸中的使药，配合茯苓主要为利水渗湿作用，一补一泄，以补为主，一方面可以减轻熟地的滋腻性质，另一方面泽泻具有降血脂、改善动脉粥样硬化的作用，心肾双治。三种药物合用，从肾论治冠心病（胸痹心痛），即补本虚又兼治标病。太子参益气健脾，清补不燥，也可改善心肌组织的氧化应激状态，保护心肌，与丹参合用增强益气补血作用，此方中设为君药。血虚则血脉难以充分鼓动，血少则艰涩成淤，淤血不去，新血难生，互为因果，患者舌下络脉青紫怒张说明血瘀较重，要注重活血化瘀。丹参养血补血、活血祛瘀，现代研究药理成分证实丹参具有调节心脏功能、扩冠、增加血流量、阻碍血小板聚集、抗动脉粥样硬化等防治冠心病（胸痹心痛）的作用。当归补血和血行血，既可扩张血管、缓解血管痉挛、抑制心肌肥大细胞又可保护血管内膜，从其发生机制保护心脏、改善冠心病（胸痹心痛）症状；川芎为“血中之气药”，活血行气且散瘀止痛效果尤著，现代研究表明川芎可以抑制机体合成血清乳酸脱氢酶和肌酸磷酸激酶，减小心肌梗死面积、改善冠脉血液循环、抗动脉粥样硬化等作用，在心血管方面应用广泛。血虚当补，血瘀当化，丹参养血行血，当归生血和血，川芎行气活血，当归、川芎二者合为“佛手散”，古时多用于妇人血瘀证，加丹参三者共奏生血活血，化瘀止痛之效，使得气行、淤化、血生， 为吾师治疗胸痹心痛病气虚血瘀证的常用基础方。郁金清心行气，活血止痛，佛手取其行气止痛作用，共同加强前三药行气活血作用，兼可止胸背部的疼痛。现代研究指出红景天从多个机制上具有保护心脏、抗血栓的作用，另一方面还可补气养血，增强扶正固本疗效，用在此方有锦上添花之效。瓜蒌清热涤痰、宽胸散结、润燥滑肠，且可扩张冠脉、降低胆固醇、抑制血小板聚集等，可用于任何证型的胸痹心痛病。麦冬清心养阴，既可改善心肌缺血又制约诸行气活血药的燥热之性。取酸枣仁宁心安神作用，山楂、荷叶取两者行气化瘀、降血脂、改善动脉粥样硬化的作用，共同辅助主药兼治他症。茯苓，取其健脾化痰、宁心安神作用，用于兼痰湿的患者，从根治痰，兼可安心神。陈皮理气、燥湿化痰，可助瓜蒌、茯苓化痰，现代研究表明其可改善心脑血管疾病，《本草纲目》中记载“其治百病，同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降”，在这里陈皮为使药，调和诸药，使诸药补而不腻。全方诸药即从中医药效归经方面又结合现代药理学研究，共同作用于冠心病（胸痹心痛）形成的病机、机制，从肾出发全方位论治冠心病（胸痹心痛）。

二诊：患者前症有所减轻，但于夜间偶有左后肩背疼痛、气短症状，双目稍干涩，舌色暗淡、舌下络脉青紫、舌苔薇黄腻，脉弦细。吾师考虑患者痰湿已久，有入里化热的趋向，前方有效，故继续予前方并去泽泻加胆南星6g以加强清热化痰力度，加菊花10g以清肝明目，粉葛15g一生津养阴、保护心血管系统，加羌活10g以加强止痛、扩冠抗血栓作用。三诊：患者后肩背疼痛症状明显减轻，仍夜间偶有疼痛，舌暗红，苔少微腻，脉弦细滑。考虑患者疼痛仍有，前方去郁金、荷叶、瓜蒌、胆南星，加醋延胡索15g、三七粉3g冲服加强理气活血止痛；加法半夏5g以辛开散结、化痰消痞，加强行气祛痰作用；加鸡血藤10g以养血活血止痛，降低心脏消耗、降血压、调血脂、抗血栓等协同治疗冠心病（胸痹心痛）。四诊：患者诉昨日天气骤冷时突发左后肩背不疼痛，休息后可缓解，舌暗红，苔少微腻，脉沉细弦。考虑天气寒冷，寒主收引，血管拘急收缩，使有梗阻部位的血管收缩变细血流减少，不通则痛。前方加桂枝6g以温通血脉；去法半夏加桔梗10g以开提肺气、载药上行直达病所。后五至八诊患者症状明显减轻，疼痛发作频率减少至半月一次，吾师考虑患者症状控制尚可，体力及精神较前明显好转，改为补气活血、行气化痰的中成药物继续巩固疗效控制病情。定期随访近半年症状控制尚可，无明显心前区疼痛。此法吾师二十余年临床实践中十之八九效果良好，为患者减轻病痛反响卓著。

4 结语

冠心病（胸痹心痛）为五脏皆相关的以心病为主要表现的复杂性疾病，心病治心应为首要，中医治疗冠心病（胸痹心痛）以辨证论治为特色，《推求师意·杂病门》中认为“心以神为主,阳为用；肾以志为主,阴为用”。当今社会心疾可疗，心病却难医。心主神明，神明不清，欲念过重，心神难净，五志过极皆损人之大主。心难治，退而治肾，《医贯》曰：“五脏之真，惟肾为根”。肾主宰全身气血阴阳，强肾则诸脏腑渐充，治肾为本，病疴可起。从肾论治冠心病（胸痹心痛）的理、法丰富了中医辨证论治冠心病（胸痹心痛）的理论内容，对指导实践及临床应用有着重要的意义，补肾为先，寓补于通，临床疗效十分明显。但这仍属于吾师从肾论治冠心病（胸痹心痛）的个人经验，因此，今后对于冠心病（胸痹心痛）从肾论治的此类临床经验及理论有待进一步深入研究，以提高冠心病（胸痹心痛）的中医临床辨治水平。

参考文献：

［1］黄涛.不同年龄冠心病患者的临床特点及冠状动脉造影术和支架植入术应用效果的回顾性研究［J］．实用心脑肺血管病杂志，2015,23（2）：101-103.

［2］张莉，胡秋玲.绝经后女性冠心病患者雌二醇水平与非高密度脂蛋白胆固醇的相关性研究［J］．航空航天医学杂志，2017,28（5）：521-523.

［3］郝群，梁元姣，吴元赭等. 补肾中药血清对血管内皮细胞损伤的保护作用［J］．中国老年学杂志，2007,27（11）：1035-1037.