第一节   小儿排便障碍性疾病的肠道管理

肠道管理（Bowel management）是通过调整饮食、训练排便、服用药物和灌肠等一系列方法来调节肠道功能减少肠道内粪便潴留，并建立良好的排便规律，达到治疗便秘或便失禁目的。这是对便秘或便失禁进行保守治疗的重要方法，多年来一直被使用并不断改进，一些症状比较轻的患儿单独使用这一种方法就能获得完全治愈。但是由于便秘或便失禁的病因很多、很复杂，不能对所有患儿都使用千篇一律的方法，要针对不同病因、不同患儿制定相应的肠道管理方案进行治疗才能取得良好的效果。肠道管理主要包括调整饮食、训练排便规律、服用药物治疗和灌肠等五个方面。中国医科大学附属盛京医院小儿外科张树成

【调整饮食】  饮食是为人体生长发育和新陈代谢提供能量的重要途径，良好的饮食习惯可以预防和治疗许多疾病，这对排便障碍性疾病尤为重要。排便障碍性疾病的患儿不能像正常儿那样自由选择饮食，要根据具体病情进行控制，有些食物要增加，有些食物要限制。

1、便秘： 对于便秘患儿要鼓励多进食富含纤维素和具有缓泻作用的食物。这类食物很多，主要有以下几种。

谷类（粗粮）：玉米、高粮米和小米等；

利用谷类制作的食品（含麸食品）：五谷面包、全麦面包、黑面包、提子面包、高纤维素饼干、燕麦饼、威化饼、消化饼、提子饼、小麦薄脆饼干和麦片等；

蔬菜类：韭菜、蒜苔、黄豆、豆角、土豆、白薯、白菜、萝卜等；

水果类：香蕉、菠萝、李子、杏、梅子、枣等；

饮料类：各种果汁、蔬菜汁等；

其它：花生、胡桃、核桃、杏仁、腰果、榛子、瓜子、葡萄干等。

上述这些都是富含纤维素和具有缓泻作用的食物，要根据病情和患儿的习惯爱好制定相应的食谱，食谱的花色品种和制作方法要不断更新，防止小儿因长期吃同一种食谱而产生厌烦和抵触情绪。

食物中的食物纤维对治疗便秘起着重要作用，食物纤维是属于人体消化道酶类未能消化的物质，主要来源于谷类食品、水果和蔬菜。食物纤维占麸糠的40%~50%，占白面粉面包2.7%，占粗面粉面包8.5%。现在将树胶和食品添加剂也归入食物纤维之中。目前不能将食物纤维视作单一的物质，也不是一类仅能通过肠道的不活跃、不被消化和不被利用的物质，食物纤维主要化学成分是纤维多糖，可分为纤维素和非纤维素两类。食物纤维中可溶性胡萝卜素和果胶等纤维经消化后可刺激肠腔内细菌生长，细菌发酵的最终产物是短链脂肪酸、氮气、CO2和甲烷，可刺激结肠产生蠕动增强，而未消化的麸糠纤维增加粪便容量，保留水分，使粪便柔软，缩短肠道运行时间，降低结肠内压力。Badiali发现进食麸糠便秘患者组比进食安慰剂患者组的结肠运输时间明显缩短，排便次数和大便重量明显增加。当然，有的人认为仅通过饮食调节摄入的食物纤维量较少，不能明显加快结肠运输。对于较重的便秘患儿应通过服用药物纤维素制剂摄取大量纤维素。McClung对服用大量纤维素的患儿进行观察，发现血清铜、铁、维生素E和高浓度脂蛋白的含量在治疗前后无明显变化，证明大量服用纤维素不会影响能量吸收和生长发育。

2、便失禁：便失禁患儿与便秘患儿正相反，要给予粪块成形饮食，粪块成形饮食有延缓肠蠕动的作用，使粪便容易成形，不易从肛门漏出。

制定成形饮食的食谱要遵循下列原则：主食要以牛奶面包、热狗、汉堡包、米饭等为主，尽量避免小麦面包、麦芽、谷类、麸糠和麦片等；鸡蛋要煮吃，避免煎鸡蛋；土豆要吃煮土豆或土豆泥，避免炸土豆；蔬菜要完全煮熟，避免吃生菜、大豆、花生和辛辣刺激性食物或调料味很浓的食物；牛肉或猪肉要煮吃或烤吃；汤要喝清汤，避免辛辣汤；水果要吃熟透水果且去皮去籽，避免吃未成熟水果、葡萄干、梅子、菠萝和干果仁等。

当然，不同患儿的生活习惯、生活条件、生活环境都不完全一样，因此，要根据自己的情况，摸索出一套适合于自己的成形饮食食谱，并逐渐改善。

【排便习惯训练】建立良好的排便习惯，可以对各种排便障碍性疾病起到一定的治疗作用，尤其是以便秘和腹胀为主的患儿更为重要。方法是每日三餐后立即到厕所训练排便，让患儿坐在便盆上，用力排便，同时可以加入意念，想象粪便在肠管内移动，直至排出，每次训练20分钟。在训练刚开始，可能排不出大便，但仍要坚持训练，家属要坚定信心，给患儿进行耐心劝导，每次成功排出大便后，家属要给予鼓励或一定的物质奖励。根据我们经验一般训练2～3周之后，患儿均可成功，保持每日三次大便，并且排便并不很费力。排便习惯训练主要是利用胃—结肠反射，这是一种正常的生理反射，是指胃内进食几分钟后，结肠出现短时间的收缩活动增强，出现更多的袋状收缩和集团收缩，促使粪便在肠管内向后推进，并产生便意。这种反射在早餐后最明显，而且年龄越小越明显。这种反射的发生机制可能与神经、体液调节有关，进食一开始即有胃泌素和胆囊收缩素的释放，这二者被认为可以启动胃—结肠反射。这种反射持续时间极少超过1小时，因此训练时应强调进餐后立即进行。另外，也许有人担心进餐后立即排便是否会缩短肠内营养物吸收时间，导致营养不良，这种担心是没有必要的，正常人进餐后小肠和结肠运动形式变化是不同的。在空腹状态下，小肠运动活跃，出现迁移性运动复合体(MMC)，这种运动形式可将肠内容物推向远端进入结肠，进餐后胃十二指肠受到食物刺激后开始抑制迁移性运动复合体，减少推进性肠蠕动，这种餐后运动形式可持续5小时左右。而结肠在进餐后反射性蠕动增强，使贮存在结肠内粪便向直肠内移动，因此排便训练不会影响食物在小肠内停留时间，也就不能导致营养不良，反而通过排便将粪便和气体尽量排除，使结肠和直肠保持排空状态，能缓解腹痛、腹胀和便秘。O'Brien对15例正常人和40例慢性便秘患者进行餐前1小时和餐后2小时结肠测压，发现空腹时病例组和正常组的肠动力基本一致，餐后都有一个反射性压力升高，出现的时间基本一致，但慢性传输和出口梗阻便秘患者餐后压力升高程度明显低于正常，表明便秘患者虽然也存在胃—结肠反射，但有一定障碍。因此进行排便训练增强胃—结肠反射，对于便秘患者的治疗非常重要。

【药物治疗】 

1、对于便秘患儿的药物治疗要根据具体情况选择药物种类，一般以容积性泻药和润滑性泻药为主，不要使用刺激性和付作用较强的泻药。因为便秘是一种慢性疾病，治疗需要时间较长，有些药物长期使用会导致肠动力和肠感觉障碍。便秘的药物治疗一般分三个阶段：第一阶段主要清除肠道潴留粪便，药物剂量逐渐增加，使肠道内潴留粪便完全排空，达到减少肠道潴留的目的。也有人主张开始使用大剂量泻药，达到非灌肠性洗肠的目的。第二阶段是维持治疗，要逐渐减少药物剂量，维持排便，防止再次出现肠道内粪便潴留。第三阶段是停药观察，对于有反复的患儿要重新服用药物。

常用药物有：

①西沙必利：为新一代胃肠促动力药，其直接作用于肠肌丛神经节细胞使之释放乙酰胆碱并增强胃肠推动力，除增加胃排空外，还可加强肠的运动并促进小肠和大肠的转运，对慢传输型便秘的治疗非常重要。

②轻泻药：对于较小的婴幼儿一般多使用镁乳，剂量一般是每公斤体重1ml，可根据病情调整剂量。对于较大儿童一般多使用番泻叶和液体石蜡，通过润滑肠道和缓泻达到治疗目的。服用液体石蜡要根据肛门是否漏油调整剂量，同时要防止误吸，以防止吸入性脂性肺炎，长期服用要防止脂溶性维生素（维生素A、D）的缺乏，要及时补充。

③大便容量增加药：欧车前(康赐尔)、通泰胶囊等，这是合成纤维，可增加大便容量和含水量，刺激肠蠕动。

2、治疗便失禁的药物较少，目前尚没有能直接作用于肛门括约肌提高括约肌张力的药物。存在的药物都是通过抑制肠蠕动使粪便成形，防止或减少便失禁发生，常用的药物有：

①思密达：是由八面体礞脱石组成的层纹分子结构物质，对消化道粘膜有很强的覆盖能力，能与粘液糖蛋白结合从而增强粘膜屏障，同时又能维持正常细胞吸收与分泌，促进肠细胞吸收功能，减少肠运动失调，降低结肠敏感性，对消化道内的病毒细菌及其毒素有极强的吸收作用，因而在治疗肠道运动失调导致的便失禁有明显疗效。

②易蒙停(盐酸咯哌丁胺)：作用于肠壁的阿片受体，阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放，从而抑制肠蠕动，延长肠内容物的滞留时间，增加水电解质及葡萄糖吸收，且可增加肛门括约肌张力，抑制大便失禁和便急，由于具有与肠壁高亲和力和明显的肝脏“首过代谢”，使其几乎不进入全身血液循环，无中枢副作用。

③心痛定：为钙离子通道拮抗剂，使肠道细胞内游离钙减少，从而使回结肠内水、钠充分吸收，肠道内压力减低，减轻或抑制结肠粘膜的排便反射。也可阻断平滑肌兴奋—收缩藕联过程，从而解除胃肠平滑肌痉挛，降低胃肠道压力，对治疗便急导致的大便失禁效果良好。

④消炎痛：为前列腺素抑制剂，阻止前列腺素引起增加肠道分泌功能，可起到一定的止泻作用，对于治疗由粪便不成形导致的便失禁效果较好。

【灌肠】灌肠是利用等渗液体清除肠道内潴留的粪便，达到清洁肠管、促进肠蠕动、防止便潴留和便失禁发生的目的。常用的灌肠液体有等渗盐水或磷酸二氢钠。对于粪便潴留严重并有继发巨结肠的患儿可增加盐的浓度，或将少量泻药溶入灌肠液中，刺激肠管收缩，完全排空潴留的粪便。

一般清洁灌肠液体量计算方法是小于10kg体重的患儿按每5kg体重60ml计算，大于10kg体重的患儿按成人剂量计算也就是每次130ml，对于粪便潴留较重的患儿应加大灌肠液体量，判定肠道是否清洁主要根据洗肠后是否还有便失禁发生，如果洗肠后仍有便失禁发生则说明肠道还有粪便未洗净，也可拍X光腹平片观察肠管是否清洁。灌肠次数一般每24小时一次。灌肠使用不当也会出现一些并发症，如水中毒、高血容量、血清电解质紊乱、高钠血症、高磷血症、癫痫、严重者也可死亡。因此，灌肠时要严格按规程操作，如果家属自己灌肠，则需要经过医院的培训和指导。

灌肠可分为逆行性结肠灌洗和顺行性结肠灌洗。一般临床应用较多的是逆行性结肠灌洗，但是有的排便功能障碍患儿由于神经支配障碍、括约肌发育不全、疤痕形成等种种原因造成逆行灌肠困难，且短时间内难以洗净全结肠内的积粪，有时逆行性结肠灌洗效果不满意，于是有人就提出了顺行性结肠灌洗。Muir等早在1968年就介绍了大肠手术术中回盲部插管顺行结肠灌洗技术。Dudly等1980年报道结肠切除术中进行顺行结肠灌洗并取得良好效果。（图  ）Mitrofanoff 1980年应用阑尾埋植于膀胱内造瘘，形成一管道，经此插管冲洗膀胱，使膀胱排空，成功治疗尿失禁。受此启发，1990年Malone等把阑尾造瘘与顺行性结肠灌洗结合起来，提出经阑尾造瘘顺行可控性结肠灌洗技术（Malone antegrade continence enema, MACE）。近10年来该技术几经改良，已被广泛应用于临床，收到良好的效果。

图

下面详细介绍一下Malone 顺行可控性结肠灌洗术。

1、适应症：包括任何原因引起的难治性大便失禁和顽固性便秘，经原发疾病治疗、饮食调节、功能锻炼、药物应用、逆行灌肠、括约肌成形及修补术等不能奏效，需行永久性结肠造口术者。包括肛门直肠畸形（高位无肛多见），脊髓脊膜膨出，突发性难治性便秘，先天性巨结肠，肠神经源性麻痹，骶部畸胎瘤及骶部其他畸形，会阴部严重创伤等。

2、外科操作要点

    ①手术目的：是从回盲部顺行冲洗结肠，从升结肠、横结肠、降结肠至直肠，洗净肠内粪便，以清除肠内积粪，达到消除肛门口污粪的目的。

    ②具体操作：从回盲部行腹壁造口术，术前灌肠，应用预防性抗生素，取右髂窝麦氏切口必要时可选用右侧探查切口，盲肠和阑尾移至切口处，注意阑尾血供，连带部分盲肠切除阑尾，使阑尾根部形成宽敞的嗽叭状，保留阑尾血管带，修补盲肠缺损，切去阑尾头部，选择合适规格的导管检查阑尾控是否通畅，在回盲部沿一根结肠带切开浆肌层，长度约5cm，切口远端切开粘膜，用无损伤线吻合阑尾近头端子结肠结膜开口处，阑尾置于粘膜下隧道内并缝合结肠浆肌层，这样就形成一抗返流通道并符合Mitrofanoff原理（图   ）。术前已选定好阑尾造口部位并将阑尾移至该处，固定盲肠于前腹壁以防阑尾扭转，取切口外侧较宽广皮瓣做成一皮肤管道并与阑尾根部喇叭口吻合，皮管的目的是掩埋阑尾减少分泌物刺激腹壁，形成无返流可控制性造瘘管道可以插管进入近端结肠，插管可放2～3周以防管道扭曲，但冲洗可放在术后10天进行，不必等拔除插管（图  ）。造口管道可通过8F至14F导尿管以便插管冲洗，经过近10年的技术改进，腹壁造口技术日趋成熟，目的使造口管道插管顺利，防返流，避免狭窄及插管疼痛，减少皮肤刺激，不同的改进包括阑尾顺行造口加根部盲肠包埋，回盲部肠瓣造口，经皮盲肠造口术，腹腔镜阑尾造口术，经脐阑尾造口术，经皮内窥镜下改良纽扣式盲肠造瘘术，V-Y式皮瓣法阑尾造口术等等（图   ）。

图

图

图

3、灌洗技术：大部分病人自行或家长协助插管顺利，插管时间需５～10分左右。冲洗液、冲洗时间、冲洗间歇根据不同个体状况，不同病人的具体情况不同而不同。冲洗液一般用生理盐水、含磷酸盐液、盐水和甘油的混合液、肥皂水和自来水等。冲洗液量80ml-1L不等，可根据个体需要以清洁肠道为限度。大多数病人冲洗时间为1小时左右，冲洗间歇每天1次到每周1次，一般48小时冲洗1次，每次冲洗时间约需１小时左右。

【疗效评价】  肠道管理是治疗便秘和便失禁的最简单最常用的方法。疗效也非常明显。Poenaru对100余例便秘患儿进行肠道管理治疗，治疗后发现效果很明显（表       ）。

表   肠道管理治疗前、后便秘症状变化

治疗前           治疗后

排便次数（次/日）                  11.73            29.77*

大便性状

液体                                0                1

软便                                4               13

成形便                             16               13

硬便                               10                3

便秘症状（次/日）

腹痛                              29.9              17.1

直肠痛                             9.5               2.0

污便                              30.7              12.8

直肠出血                           0.6               0.2

* 代表出现统计差异 P<0.05

Loening-Baucke对174例小于4岁的便秘患儿进行肠道管理治疗，经过平均6.9年的长期随访观察，有63%患儿完全治愈，不需要继续使用泻药等治疗，而且发病年龄越小治疗效果越好。

Pena对肛门直肠畸形术后患儿进行肠道管理治疗，结果术后便秘患儿经过治疗93%获得成功，3例治疗不成功的患儿中有2例不配合治疗。另一例则行永久结肠造瘘，术后腹泻患儿有88%获得成功，16例不成功的患儿中有6例不配合治疗，1例结肠过短，2例顽固性腹泻，另7例为找不到确切原因。

Malone顺行可控性结肠灌洗技术经国外多单位多组病人广泛应用，证实这一技术在治疗难治性大便失禁和便秘方面非常有效，虽然MACE目前还存在不少术后并发症，造瘘管道狭窄、阑尾造瘘失败、切口感染等，但MACE使许多难治性大便失禁和便秘的病人免于行永久性结肠造口术。应用方便易行的插管冲洗解决了其他方法难以治愈的大便失禁和便秘，大大地提高了该部分病人的生活质量，使他们获得了新生。应不断改进MACE技术，进一步提高其疗效，使难治性大便失禁和便秘的病人能够象正常人一样地学习、工作和生活。

据Graf JL的统计149例经MACE病人中121例（88%）能够完全控制排便，无失禁发生。17例（12%）症状得到改善，有时出现失禁。大多数病人对手术效果非常满意，因为使顽固性便失禁或便秘的病人免于行结肠造口术，每周冲洗肠道二、三次，就解决了排便问题。

虽然肠道管理对许多患儿都有疗效，但还应该强调不同患儿治疗方法不能完全相同，在治疗前应进行详细的肛门直肠和结肠功能评定，确定排便障碍病因，再制定具体不同的针对性肠道管理方案，这样疗效能更明显。

参考文献

1.  张延龄。食物纤维与胃肠道疾病。国外医学外科分册，1994, 1:2-4.

2.  张澍。现代儿科学。人民军医出版社，1998，499-501.

3.  Badili D, Corazziari E, Habib FI. Effect of wheat bran in treatment of chronic nonorganic constipation: a double-blind controlled trial. Digestive Diseases and Sciences, 1995, 40(2):349-356.

4.  Chait PG,Shandling B, Richards HF. The cecostomy button. J Pediatr Surg,1997,32:849-851.

5.  Cromie WJ, Goldfischer ER, Kim JH. Laparoscopic creation antegrade of a continent cecal tube for antegrade colonic irrigation. Urology,1996,47:905-907.

6.  Dick AC, McCallion WA, Brown S, et al. Antegrade colonic enemas. Br J Surg, 1996, 83:642-643.

7.  Dudley HAF, RadcliffeAG, McGeehan D. Intraoperative irrigation of the colon to permit permit primary anastomosis. Br J Surg, 1980, 67:80-81.

8.  Ellsworth PI, Webb HW, Crump JM, et al. The Malone antegrade colonic enema enhances the quality of life in children undergoing urological incontinence procedures. J Urology, 1996, 155:1416-1418.

9.  Graf JL,Strear C,Bratton B,et al. The antegrade continence enema procedure:A review of the literature. J Pediatr Surg,1998,33:1294-1296.

10. Griffiths DM, Malone PS. The antegrade continence enema. J Pediatr Surg, 1995, 30:68-71.

11. Hillemeier C. An overview of the effects of dietary fiber on gastrointestinal transit. Pediatrics, 1995, 96(5):997-999.

12. Hill J, Stott S, MacLennan I. Antegrade enema for the treatment of severe idiopathic constipation. Br J Surg, 1994, 81:1490-1491.

13. Kiely EM, Ade-Ajayi N, Wheeler RA. Caecal flap conduit for antegrade continence enemas. Br J Surg, 1994, 81:1215-1218.

14. Koyle MA, Kaji DM, Duque M, et al. The Malone antegrade continence enema for neurogenic and structural feacal incontinence and constipation. J Urology, 1995, 154: 759-761.

15.Krogh  K, Laurberg S. Malone antegrade continence enema for faecal incontinence and constipation in adults. Br J Surg, 1998, 85: 974-977.

16. Levitt MA, Soffer SZ, Pena A. Continent appendicostomy in the bowel management of fecally incontinent children. J Pediatr Surg, 1997, 32:1630-1633.

17.Lennard-Jones JE. Clinical management of constipation. Pharmacology, 1993, 47(1):216-223.

18.Loening-Baucke V. Constipation in early childhood: patient characteristics, treatment and longterm follow up. Gut, 1993, 34:1400-1404.

19. Malone PS, Ransley PG, Kiely EM. Preliminary report: The antegrade continence enema. Lancet, 1990, 336:1217-1218.

20.McClung HJ, Boyne L, Heitlinger L. Constipation and dietary fiber intake in children. Pediatrics, 1995, 96(5):999-1001.

21. Mitrofanoff P. Cystostomie continence trans-appendiculare dans le traitement des vessies neurologiques. Chir Pediatr, 1980, 21:297-305.

22. Muir EG. Safety in colonic resection. Proc R Soc Med, 1968, 61:401-408.

23.O'Brien, Camilleri M, Von der Ohe MR. Motility and tone of the left colon in constipation: a role in clinical paractice? Am J Gastroenterol, 1996, 91(12):2532-2538.

24.Pena A, Guardino K, Tovilla JM. Bowel management for fecal incontinence in patients with anorectal malformations. Journal of Pediatric Surgery, 1998, 33(1):133-137.

25.Poenaru D, Roblin N, Bird M. The pediatric bowel management clinic: initial results of a multidisciplinary approach to functional constipation in children. Journal of Pediatric Surgery, 1997, 32(6):843-848.

26. Redel CA, Motil KJ, Bloss RS,et al. Intestinal button implantation for obstipation and fecal impaction in children. J Pediatr Surg,1992,27:654-656.

27. Shandling B,Chait PG,Richards HF:Percutaneous cecostomy:A new technique in the management of fecal incontinence. J Pediatr Surg,1996,31:534-537.

28.Silwerberg M. Textbook of pediatric gastroenterology. Second edition,Year Book Medical Publishers, 1988,339-349.

29. Squire R, Kiely EM, Carr B, et al. The clinical appplication of the Malone antegrade colonic enema. J Pediatr Surg, 1993, 28:1012-1015.

30. Toogood GJ, Bryant PA, Dudley NE. Control of faecal incontinence using the Malone antegrade continence enema procedure:A critical appraisal. Pediatr Surg Int,1995,10:37-39.

31. Tsang TM, Dudley NE. Surgical detail of the Malone antegrade continence enema procedure .Pediatr Surg Int,1995,10:33-36.

32. Webb HW, Barraza MA, Crump JM. Laparoscopic appendicostomy for management of fecal incontinence.J Pediatr Surg,1997,32:457-458.

33.Webb HW, Barraza MA, Stevens PS, et al. Bowel dysfunction in spina bifida-an American experience with the ACE procedure.  Eur J Pediatr Surg, 1998, 8（Suppl I）: 37-38.

（袁正伟  白玉作）

当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器