腹腔镜治疗放射性肠损伤12例

王剑 李幼生 姚丹华 王芗端 黎介寿

放射性肠损伤是腹部、盆腔等放疗导致的肠道病变，其病理过程复杂多样。其中，1/3的慢性放射性肠损伤在出现并发症如小肠梗阻、结肠出血、肠穿孔等需要外科干预治疗。放射性肠损伤患者往往经历了腹部、盆腔等手术，再加上放疗的特有病理过程，使肠壁与肠壁之间、肠壁与腹壁之间形成致密粘连，国外称之为“冰冻骨盆”，因此，即使传统剖腹手术也难以分离腹腔及盆腔粘连，是对外科医生手术的严重挑战，所以,对此类病人，外科医生通常倾向于非手术治疗。随着腹腔镜外科技术的进步，其手术适应症已经由最初的胆囊切除术扩展至胃肠道恶性肿瘤以及部分良性疾病，其优点包括了微创、加速康复等现代腹部外科的热门技术，但放射性肠损伤是否适合腹腔镜手术治疗国内外尚未见报道。我们自2012年以来尝试开展放射性肠损伤的腹腔镜手术治疗，经过短时间的研究,实现了最初的腹腔镜辅助手术到全腹腔镜手术的进展，现将我们12例病例的初步经验报道如下。上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科王剑

病例和方法

自2012年3月开始腹腔镜手术治疗放射性肠损伤以来的病历资料，分析患者的一般情况、手术方式、术后恢复情况。

术前处理：所有患者术前评估营养状态，必要时进行术前营养支持治疗，待营养状态评估能耐受后行择期手术。手术方式根据原发病情决定，本组包括了结肠造口术、小肠造口术以及回盲部切除、回肠升结肠吻合术。对造口术，完全在腹腔镜下完成，于腔镜下完成肠管分离、切断后拖出至相应腹部行端式造口，对回盲部切除术，早期2例在腔镜下完成肠管分离，后做下腹部辅助切口行剖腹肠管侧侧吻合，后期5例进行完全腔镜下手术：在腔镜下完成肠管分离后于腔镜下进行回肠升结肠侧侧吻合，做上腹部小切口取出标本，所有肠吻合的患者常规放置腹腔双套管引流，术后常规监测腹腔引流情况，处理肠瘘等腹部并发症，对术后腹泻等症状进行对症支持处理。所有患者在术后进行早期肠外营养支持，后逐渐过渡至肠内营养，肠内营养完全耐受后出院。患者一般情况、并发症等一般信息见表1。

诊断

原发疾病

放疗至手术时间（月）

手术方式

术后住院时间

手术说明

肠梗阻

子宫内膜癌

42

回盲部切除、回肠升结肠吻合术

28

因致密粘连中转剖腹

肠梗阻

子宫内膜癌

6

回盲部切除、回肠升结肠吻合术

24

辅助吻合

肠梗阻

直肠癌

25

回肠节段切除吻合术

15

辅助吻合

消化道出血

宫颈癌

19

横结肠造口术

20

出血造口

肠梗阻 腹腔感染

宫颈癌

28

空肠造口术

19

梗阻造口

肠梗阻

宫颈癌

8

回肠造口术

20

梗阻造口

肠梗阻

直肠癌

40

回盲部切除、回肠升结肠吻合术

37

腔镜下吻合

肠梗阻

子宫内膜癌

9

回盲部切除、回肠升结肠吻合术

25

腔镜下吻合

肠梗阻

直肠癌

6

回肠节段切除吻合、降结肠切除、横结肠造口术

31

怀疑肿瘤复发中转剖腹

肠梗阻

子宫内膜癌

12

回盲部切除、回肠升结肠吻合术

35

腔镜下吻合

肠梗阻

宫颈癌

5

回盲部切除、回肠升结肠吻合术

21

腔镜下吻合

肠梗阻

子宫内膜癌

12

回盲部切除、回肠升结肠吻合术

24

腔镜下吻合

表1：全组病例基本信息。

结果

共分析放射性肠损伤应用腹腔镜手术治疗患者12例，其中1例因为广泛的全腹腔粘连而中转剖腹，1例因为无法排除肿瘤复发而中转剖腹，其余10例入组分析，一般情况详见表1。

12例患者中1例因腹腔广泛粘连，无法建立气腹而中转剖腹手术，1例直肠癌术后患者因怀疑肿瘤复发而中转剖腹充分探查，其余10例患者完成腹腔镜手术，其中2例肠梗阻患者行小肠造口，其中1例宫颈癌术后患者因腹腔感染、病变肠段不局限而行空肠端式造口术，1例患者放疗后8个月病变不够局限而行回肠造口术，1例患者因消化道出血行横结肠造口术，在行肠切除吻合的7例患者中，早期的2例在腹腔镜下分离后经小的辅助切口行肠吻合，后期5例行完全腹腔镜下的分离和吻合。

本组患者均临床治愈，其中第7例患者术后发生回肠结肠吻合口瘘，经双套管持续冲洗后生物蛋白胶封堵愈合，其余11例患者无明显腹部并发症。

讨论

放射性肠损伤（放射性肠炎）的病期一般分为急性期和慢性期，一些作者主张将放射性小肠炎（radiation enteritis，累及小肠，典型的，对盆腔放疗患者，累及末端回肠）同放射性结直肠炎（radiation proctocolitis，典型的，对盆腔放疗患者，累及乙状结肠直肠）区分开，因为两者在病理和临床表现上差异巨大，前者典型的慢性期表现包括了肠管纤维化导致的梗阻，而后者在急性期以及慢性期主要表现为出血、腹泻、穿孔等改变(1, 2)，放射性肠损伤本身并不是肠道的感染性炎症，而是小动脉闭塞导致的慢性肠道缺血的过程(2)。本文参考黎介寿院士的提法，将放射导致的肠损伤统称为“放射性肠损伤”而避免“炎症”一词可能引起不恰当的治疗措施倾向。

放射性肠损伤临床见于子宫、卵巢、直肠等恶性肿瘤的放疗后，因其病期不同而临床表现各异，从早期的结直肠溃疡、消化道出血、腹泻到后期的小肠纤维化、肠梗阻、冰冻骨盆形成，其并发的消化道出血、肠梗阻、肠瘘都需要积极外科干预治疗。1980-1990年代多数人认为对放射性肠损伤的外科治疗伴随很高的并发症和死亡率，这时的研究多集中于手术与否以及术式的选择等(3)，进入21世纪，对放射性肠损伤的综合治疗有了新的认识，Onodera等重提了外科手术的重要性(4)，认为对病变肠段的切除可以明显改善生活质量。Lefevre在2011年的报道亦认为病变肠段的完全切除是降低再手术率的关键措施(5)。对消化道出血的患者，由于病变多位于乙状结肠以及直肠，病变切除极其困难，近端的肠造口或者病变肠段切除往往成为唯一有效选择。外科治疗在放射性肠损伤特别是慢性放射性肠损伤的治疗中具有重要意义，1/3的慢性肠损伤患者需要手术治疗。我中心根据以上原则进行放射性肠损伤的手术治疗(6)。

放射性肠损伤是导致短肠综合征的重要因素，占短肠综合征病因的20%，其中肠腔狭窄导致的肠梗阻手术切除肠袢是最重要的原因(7)。因而正确的治疗策略具有极其重要的意义。

腹腔镜的优势已经在胃肠道肿瘤患者得到广泛的验证(8)，对于如放射性肠损伤这一类非常规的病理过程，我们相信腹腔镜治疗同样具有其已经表现出来的优越性。在放射性肠损伤患者，往往伴随重度营养不良，盆腔放疗导致下腹部的切口感染和难以愈合，疾病本身需要诊断性的手术以排除恶性肿瘤(9)，以上因素，包括微创、小的且可以做到上腹部的切口、诊断性探查的需要恰恰都是腹腔镜手术的相应优势。

对于放射性肠损伤，一个显著的并发症是切口不愈合(10)，这和腹壁的放射性损伤有关，腹腔镜手术可以缩短切口，完全的腹腔镜下手术还可以将辅助切口做于上腹部（图1），这一手术策略对切口愈合问题的解决具有终极意义。图1：完全腔镜下吻合病例的术后腹部照片。右上腹经腹直肌纵切口为辅助的取出标本的切口。

放射性肠损伤的肠袢切除手术作为普通外科的非常规手术，无论是手术技术还是围手术期处理都存在诸多困难。由于放射性肠损伤本身的病理特点，盆腔内肠管的分离即使是剖腹手术在技术上有时也相当困难，腹腔镜手术在开展的早期必定增加手术难度和输尿管、直肠损伤的可能。但是腹腔镜也有明确的优点，在镜头的放大作用下可以更好的辨认肠管间隙，做到更精准的分离，而在剖腹手术中，往往由于盆腔位置深在以及放疗后下腹壁僵硬难以牵拉暴露，仔细的解剖间隙无法确认，手术往往依赖于整块的钝性分离，伴随大量的肠损伤及盆腔壁肠组织残留，代价是创伤以及出血量的增加。

慢性放射性肠损伤患者的病理生理特点也给腹腔镜手术带来了一些相对禁忌。最主要的禁忌时致密的腹腔粘连。本组病例中第1例患者因为病变肠段与前腹壁的广泛粘连导致无法建立气腹而中转剖腹手术，第5例患者盆腔也形成了广泛的致密粘连，远端小肠袢之间形成部分肠袢见脓肿，所幸此类粘连无需分离而以腹腔镜完成手术。第二个问题是放射性肠损伤患者的腹壁顺应性因为放射治疗而降低，导致相同的气腹压力下无法充分展开手术空间，虽然在本组病例此一问题未导致中转剖腹，但可以料想在部分极端病例可能显著增加手术难度，适当地增加气腹压力可以部分缓解此一问题。

本组患者进行肠造口术包括两种情况：一种是处于急性期的肠梗阻患者，为了降低手术难度并避免大量小肠的切除，行病变肠段旷置+近端小肠造口；另一种是针对放射性结直肠炎所发生的消化道出血而采用横结肠早口术以旷置病变肠段。

针对放射性小肠损伤导致的肠梗阻，本组患者进行常规的病变回肠切除或回肠+回盲部切除。这一亚类患者由于病理过程类似，其腹腔镜治疗具有一定的规律。由于病变位于盆腔，戳卡应安放于上腹部，便于盆腔内粘连的松解以及肠管的分离，采用类似于直肠癌手术的五孔法较为妥当，术中应根据前次手术范围确定观察孔的位置，必要时五孔整体向上移动以远离前次手术切口。五孔法的优势在于镜下止血、吸引、暴露等操作，而且这一打孔方式类似于腹腔镜胃手术，已为广大腹腔镜外科医生所熟悉。观察孔建议以开放法放置以避免前次手术的粘连导致的脏器损伤。将盆腔内的病变肠管自盆底分离是手术的中心环节，肠壁之间的粘连常常没有任何间隙可循，往往需要钝性加锐性分离，放疗后的血管组织学病变特点以及二次手术的本质都决定了止血操作是成功手术的必要组成部分，气腹的流速应该设定高值以利于助手持续吸引显露视野协助止血。解剖间隙的分离极其困难，很多情况下肠壁间的间隙比浆膜下的间隙更为致密以致于分离往往迫不得已在病损小肠的浆膜下进行从而导致术野模糊以及肠道损伤，但是这样的损伤亦为值得，无法分清间隙时宁愿损伤病变肠管造成肠液污染术野也要注意保护乙状结肠直肠以及其它盆腔脏器，乙状结肠直肠位于冰冻盆腔内，其切除极其困难，其损伤往往意味着被迫改变术式进行横结肠造口。

对于肠道重建，大多数情况下由于病变位于末端回肠，需要进行回肠升结肠吻合，可以选择做右下腹辅助切口进行剖腹吻合，但是明显更为优越的手术是进行全腔镜下的吻合，标本经上腹部远离放射野的辅助切口引出，理论上可以完全避免下腹部的切口不愈合并发症。对于回肠回肠吻合则问题相对简单，由于小肠相对游离，可以做上腹部辅助切口进行剖腹吻合，亦可以进行全腔镜下吻合后做上腹部辅助切口取出标本，本组病例全部采用侧侧吻合的术式，侧侧吻合的可能优势在于更好的吻合口血供(11)。

腹腔镜治疗放射性肠损伤在国际上尚无系统报道，本研究作为初步的病例描述研究，无法提供准确的治理费用以及住院时间等的优势，亦无远期随访的结果，但是，本研究明确了腹腔镜这一技术用于放射性肠损伤治疗的可行性。腹腔镜手术在技术上完全可行，其对放射性肠损伤患者的特有优势最起码包括两点：1、病变肠段与周围组织分离间隙的精确判断；2、减少切口并发症。后续的病例对照研究有望更好地阐明该手术方案的有优势。

参考文献

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4. Onodera H, Nagayama S, Mori A, Fujimoto A, Tachibana T, Yonenaga Y. Reappraisal of surgical treatment for radiation enteritis. World J Surg 2005: 29: 459-463.

5. Lefevre JH, Amiot A, Joly F, Bretagnol F, Panis Y. Risk of recurrence after surgery for chronic radiation enteritis. Br J Surg 2011: 98: 1792-1797.

6. 李幼生, 黎介寿. 慢性放射性肠损伤外科治疗的思考. 中国实用外科杂志 2012: 32: 697-699.

7. Boland E, Thompson J, Rochling F, Sudan D. A 25-year experience with postresection short-bowel syndrome secondary to radiation therapy. Am J Surg 2010: 200: 690-693; discussion 693.

8. Yasunaga H, Horiguchi H, Kuwabara K, et al. Outcomes After Laparoscopic or Open Distal Gastrectomy for Early-Stage Gastric Cancer: A Propensity-Matched Analysis. Ann Surg 2012.

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