大部分糖尿病患者血糖控制不达标，究其原因，主要是糖尿病知识缺乏、不够重视及未系统监测，其次是未控制饮食和未合理运动，也有一部分患者因选药不当或经济状况差导致血糖不达标，长期则会因并发症影响患者生活质量。

　　为提高降糖效果，高质量控制血糖，要做到平稳（Smooth） 、早期（Early） 长期（Long－term） 、有效（Effective）、 联合（Combination）与降低总危险（Total Risk Reduction）六点，简称“SELECT”高质量控制血糖六要点。江苏省中西医结合医院内分泌科张妮娅

1.平稳控制血糖——避免低血糖，减轻血糖波动

　　糖化血红蛋白（HbA1c）是反映平均血糖水平的良好指标，但不能完全反映血糖波动的大小HbA1c水平相似的糖尿病患者，血糖波动幅度不同，其并发症发生的风险也不相同，血糖波动幅度增大是糖代谢紊乱加重的征象。

　　随着对糖尿病认识的深人，最佳的血糖控制不仅要HbA1c达标，而且还要减轻糖尿病患者的血糖波动。这就要求在治疗药物的选择上要兼顾降低高血糖和减少低血糖发生的风险。

2.早期控制血糖——消除胰岛素毒性，减少微血管并发症

　　UKPDS研究证实，2型糖尿病患者的强化治疗发生微血管并发症的风险明显小于常规治疗组的患者。对强化治疗组的2型糖尿病患者随访10年，从1997年至2007年，将患者分为3组，2118例磺脲类药物或胰岛素治疗组，880例常规治疗组和279例二甲双胍治疗组，在十年后总死亡率为44％，失访率为3.5％。结果证实尽管组间HbA1c的差异在开始随访的1年已经消失，但微血管并发症的危险、心肌梗死和猝死事件及死亡率在l0年的随访中是持续下降的，肥胖患者在二甲双胍治疗后也是不断受益的。这些发现也提示“代谢记忆”效应与早期良好的血糖控制是相关的。

　　早期降糖治疗对远期胰岛功能保护有积极影响。早期积极治疗，持续血糖达标，可以减缓β细胞的衰减速度，解除糖毒作用，减少脂代谢紊乱带来的损害，延缓并发症的发生，使患者早期收益。因此，新诊断的2型糖尿病只要不发生低血糖，血糖控制的目标要尽量接近正常化，HbA1c最好达6．5％。

3.长期控制血糖——改善“代谢记忆”效应，纠正血管毒性作用

　　糖尿病患病的持续时间与心血管事件的危险度成正比。糖尿病病程越长，对糖尿病的并发症影响越大。代谢记忆效应的Brownlee假说认为，高血糖条件下线粒体可以使细胞内活性氧簇（ROS）生成增多，而活性氧簇可单独或与血管内皮细胞中的一氧化氮相互作用，使DNA单链断裂，进而活化聚ADP核苷酸聚合酶，后者通过对3磷酸甘油醛脱氢酶进行修饰使其活性下降，从而引发糖尿病并发症。

　　积极血糖控制需及时有效的联合治疗。在VADT研究中，患者由于持续10年血糖未达标，继续糖尿病的自然病程进展，HbA1c已长期进展至9.4％，在10年后再进行规范治疗，将HbA1c维持在7％以下，持续5年的强化血糖控制，不仅对大血管并发症无改善，而且对微血管并发症也无效。这是由于机体的“代谢记忆”效应已经在体内埋下了已发芽的并发症的种子。

4.有效控制血糖——减少血管并发症，降低医疗费用，提高患者依从性

　　上世纪90年代末的研究证实，在HbA1c每减少1％时，微血管的事件降低37％，大血管的事件降低14％。因此，2型糖尿病一经诊断，应使用合理的治疗方案，使HbA1，降至7％以下，并长期维持，这才是有效的降糖。

　　糖尿病患者的医疗费用可随HbA1c升高而升高。国外研究选取保健组织（HMO）4年以上的成年糖尿病患者3017例，评估3年费用在＄10 439～＄44417之间，通过分析，认为HbA1c从7％开始每上升1个百分点，医疗费用上升惊人。l个HbA1值为6％的患者，HbA1数值连续上升，每升高l％，导致费用上升4％、10％、20.0％以及30％。所以HbA1c，值的升高将会导致医疗费用成本。

5．联合治疗控糖——克服血糖控制的障碍，保护胰岛β细胞功能

　　在以往的糖尿病治疗模式中，首先干预生活方式，控制饮食和加强锻炼，其次服用单药治疗，再次联合用药，还无法使血糖达标才使用胰岛素治疗。这显然是有悖于高质量降糖的原则，而这种治疗模式也存在诸多问题，最严重两个问题一是分阶段治疗方法常导致长期的血糖控制不稳定，二是单药治疗不能应对2型糖尿病的双重损害。

　　目前的证据表明，单药治疗，预期HbA1c，的降低值在0.5％～1.5％之间浮动。国外一项研究中，将2型糖尿病患者分为3个治疗组，两组是格列吡嗪控释片和二甲双胍单独治疗组，第3组是格列吡嗪控释片和二甲双胍联合治疗组，结果显示，联合治疗组血糖控制最佳，且HbA1c，较基线时下降了2.5％，说明联合降糖可以进一步强化血糖控制，能有效地降低胰岛素抵抗，改善和保护患者自身β细胞功能，并且可以进一步强化HbA1c控制。在观察格列吡嗪控释片和阿卡波糖联合治疗初发2型糖尿病的疗效及安全性研究证实 格列吡嗪控释片与阿卡波糖联合治疗初发2型糖尿病控制血糖、血脂效果好，副作用轻微，同时有效降低HbA1c。

6.低总危险因素——规范治疗，各项达标

　　2型糖尿病合并症的危险因素包括HbA1c＞7％，蛋白尿，高血压，高血脂，肥胖，吸烟等。为了延缓和防止糖尿病并发症的发生，早发现和如何改变上述大血管病变的危险因素是同等重要的。由于2型糖尿病具有多因素的本质，治疗上也要多管齐下。目前确认有效治疗包括：①控制血糖；②控制血压；③控制血脂；④使用阿司匹林；⑤定期监测；⑥加强糖尿病教育，提高患者糖尿病知识，规范行为，自觉血糖控制。

　　总之，2型糖尿病的高效控制血糖可以简要地归纳为一个中心：以β细胞功能保护为中心；2个基本点：① 避免低血糖，避免不良代谢效应；② 及早控制血管病变的危险因素。为提高2型糖尿病患者生活质量服务。